אה, ואתם גם יכולים למות מזה.
כולנו, הרופאים והמטופלים מאמינים בחשיבות של הסכמה מודעת. בחוק זכויות החולה נקבע שאדם צריך להסכים לקבלת טיפול (עם סייגים שנקבעו בחוק) ושהרופא צריך לומר למטופל מראש מה המשמעות של כל טיפול, מהם סיכויי ההצלחה שלו וכמובן מהן תופעות הלוואי הפוטנציאליות. למעשה, אחד הדברים שהכי גורמים למטופלים לכעוס על הרופאים שלהם הוא כאשר הם סובלים מתופעת לוואי או תגובה לטיפול שהרופא שלהם לא סיפר להם עליה. אתם יכולים לקרוא על זה בכל פורום רפואי ממוצע.
אבל עד כמה זה באמת משנה אם המטופל יודע מראש על תופעות הלוואי שיכולות להיות לתרופה שהוא נוטל? מהי המשמעות האמיתית של הידיעה הזו? האם זה עוזר לנו באמת לקבל החלטות בעניין נטילת הטיפול? יכולות להיות הרבה תופעות לוואי מעצבנות לכל מני תרופות, רבות מהן נדירות למדי, ולפעמים מאד קשה לדעת אם תופעת הלוואי קשורה לטיפול התרופתי הספציפי או שהיא קשורה לדברים אחרים.
תופעות לוואי יכולות להיות לא נעימות (בדרך כלל הן לא מסוכנות). האם בגלל שידענו מראש על תופעות הלוואי הן יהיו נעימות יותר? כשאתם מתבקשים לחתום על טופס הסכמה לניתוח אתם חותמים שאתם יודעים שהניתוח יכול להצליח, להסתבך ואז נניח תדממו או שפשוט תמותו. אם אתם לא חותמים אז לא יהיה ניתוח. כמובן שאם משהו יסתבך בניתוח אתם תוכלו בכל מקרה לתבוע את בית החולים, הרופא וקופת החולים אבל אם תמותו, בכל מקרה תשארו מתים. כך שכל הטקסט הזה הפך לכמעט מלאכותי לחלוטין ואיבד את המשמעות המקורית שלו.
אני מקפיד לספר למטופלים על תופעות הלוואי הנפוצות של תרופות פסיכיאטריות שאני ממליץ להם לקחת. יש את הרשימה הרגילה של תופעות לוואי פוטנציאליות לתרופות לחרדה ודיכאון, ורשימה קצת אחרת לתרופות להפרעת קשב וריכוז, ואחרת לתרופות נוגדות – פסיכוזה. לפעמים הרוקח ייתן להם רשימה קצת יותר ארוכה כאשר הם ילכו לבית המרקחת על מנת לקנות את התרופה (לא תמיד). יש את העלון של התרופה ויש את האינטרנט, שם אפשר למצוא את הרשימה המלאה של תופעות הלוואי, וגם תופעות לוואי שאנשים חושבים שהתרופה גורמת להם אבל טרם הצליחו להוכיח זאת באופן רשמי. אני לפעמים ממליץ לאנשים לקרוא את הרשימה המלאה או לחפש בגוגל. אבל האם זה באמת משנה למטופלים אם אנחנו מספרים להם על הרשימה הזו? האם זה גורם להם לקבל החלטות מושכלות?
יש לדוגמא תרופה להפרעה דו קטובית שיכולה לגרום לפריחה כזו שיכולה להרוג מישהו. מדובר בתרופה טובה שאנחנו הפסיכיאטרים נותנים די הרבה. כשאני רושם אותה אני מסביר למטופל על תופעות הלוואי, על הצורך להעלות את המינון בצורה הדרגתית ומה לעשות ברגע שיש פריחה חדשה שלא היתה קודם.
לרוב, זו תרופה בטוחה מאד לשימוש אבל אני מכיר פסיכיאטרית אחת שנתנה את התרופה הזו למטופלת שלה, והמטופלת סבלה מתגובה אחרת לגמרי (לא הפריחה), הגיעה לטיפול נמרץ וכמעט מתה. המטופלת החלימה לגמרי אבל הפסיכיאטרית כל כך נבהלה שהיא לא מוכנה לתת את התרופה הזו לאף מטופל אחר, למרות שלא ברור בכלל שהתרופה הזו גרמה לכל הסיפור. עדיין, כשאני מספר למטופלים שלוקחים את התרופה הזו על הסיכון למוות אף אחד לא נבהל ואף אחד לא ממש מתרגש. הם פשוט לוקחים את התרופה.
לעומת זאת, אם אני אומר למטופלים "התרופה הזו יכולה אצל אנשים לגרום לעליה מסויימת במשקל" רוב האנשים יהססו אם לקחת את הכדור, וחלק משמעותי פשוט יסרב. למרות שמדובר בתגובה שרק חלק מהאנשים סובלים ממנה, למרות שמדובר בתופעה שאפשר לעקוב אחריה ואפשר להפסיק את נטילת התרופה בכל רגע שרוצים. כל הפסיכיאטרים מכירים גם אנשים רזים שלקחו תרופות 'משמינות' כמו זיפרקסה, ליתיום או פרוזאק ולא השמינו בכלל. אני גם מכיר אנשים שעלו במשקל כתוצאה מהתרופות האלו אבל בגלל שהם מרגישים הרבה יותר טוב הם לא מוכנים לוותר על התרופות האלו.
למרות שברור שאנחנו מקבלים בכל יום החלטות לא הגיוניות בכלל, אני עדיין חושב שחייבים לומר למטופלים את האמת. לספר על תופעות לוואי ולתת למטופלים להחליט. צריכים גם לזכור שהרופא לא יכול לספר לכם על כל תופעת לוואי אפשרית (בין היתר כי א. זה ייקח המון זמן, ו-ב. יש תופעות לוואי שטרם תועדו). אבל יותר מהכל, להקשיב למטופלים שמספרים על תופעות לוואי שונות (או משונות) שהם סובלים מהן.
הבהרה: חוק זכויות החולה חשוב וחיוני ובעיקר – הוא החוק וצריך להקפיד על שמירת החוק . מטרת הרשימה שלי היא להעלות לדיון את המגבלות שהחוק לא נותן להן מענה. או במילים אחרות – רוח המחוקק.
אחד הדברים שהכי מכעיסים מטופלים הוא כשהם סובלים מתופעת לוואי שהרופא לא סיפר להם עליה
עוד מחשבות באותו נושא:
ד"ר ירדן לוינסקי הוא פסיכיאטר מומחה, מנהל את מרכז רזולוציה לישומים פסיכולוגים מתקדמים. לפרטים נוספים או קביעת פגישה אפשר לשלוח דואר אל info@resolution.co.il או להתקשר עכשיו 03-6919961
לקבלת עדכונים אפשר להרשם לרשימת התפוצה או לעקוב אחריי בטוויטר.
תגובות
10 תגובות לרשימה ”אה, ואתם גם יכולים למות מזה.“, בסדר כרונולוגי. ניתן להוסיף תגובות בהמשך העמוד.
יום שלישי, 25 בינואר 2011 בשעה 13:07
זה משנה אם המטופל ידע על תופעות לוואי אפשריות כי אם הוא יקבל אותן הוא ידע שאלה רק תופעות לוואי ולא יחשוב דברים אחרים, וגם זאת זכותו לדעת ולא הוגן לשלול ממנו את הזכות הזאת. והתרופות שמשמינות או שגורמות לתיאבון מוגבר, בסופו של דבר יגרמו לדימוי עצמי נמוך ולחרדות אצל אנשים שיש במשפחה שלהם אנשים שכבר לקחו תרופות פסיכיאטריות והשמינו. ויש אנשים שבגלל התופעות לוואי פשוט מרגישים יותר רע מתי שהם לוקחים אותן והם פשוט מוותרים על התרופה באופן לא מושכל אבל מודע. אני חושבת שזה לא הגיוני שיש תרופות שהן הכרחיות ולפעמים מצילות חיים שהן במקביל בעלות פוטנציאל להיות איומות. שזה פרדוכס שהיה צריך לפתור לפני שהתקבל האישור לרשום אותן לאנשים. אני מבקשת תגובה. תודה.
יום שלישי, 25 בינואר 2011 בשעה 13:21
@לירון, צריך להפריד בין מצב שאדם מחליט אם כן לקחת תרופה או לא, לבין התמודדות עם תופעות לוואי אם הן מתרחשות לאחר שכבר נוטלים את התרופה. בוודאי שצריך לספר למטופל על תופעות הלוואי גם לפני התחלת הטיפול, רק שלפעמים השיקולים צריכים להיות שונים בין שני המצבים האלו.וכמובן , להשתדל לתת את המינימום הטיפולי ההכרחי.
בנוגע לשאלתך, אין מה לעשות – לפעמים טיפולים מצילי חיים יכולים גם לגרום פוטנציאלית לתופעות לוואי קשות. הדוגמא הכי מוכרת הן תרופות למחלת סרטן לסוגיה. כל עוד אין אלטרנטיבה טובה יותר, אנחנו נמשיך להשתמש בתרופות האלו.
יום שלישי, 25 בינואר 2011 בשעה 14:25
ד"ר לוינסקי שלום,
תודה רבה על המאמר החשוב.
לצורך הדגשה, הנה החלק הספיציפי בחוק אשר מציין מהי חובתו המדויקת של הרופא המטפל. החוק נועד להגן על המטופל מהדעות האישיות של הרופא באשר למה הוא כן חושב שהוא צריך להגיד ומה לא.
כל תופעות הלוואי רשומות בעלון לצרכן של כל תרופה וכל מטופל צריך להיות מודע אל כולן, על מנת להיות מסוגל לבצע החלטה מושכלת באם הוא כלל מעוניין בטיפול הרפואי או אולי הוא מעדיף לחפש אלטרנטיבה אחרת. זה עניין של כבוד האדם וחירותו.
חוק הוא חוק, והוא מתכוון בדיוק לכתוב בו.
13. הסכמה מדעת לקבלת טיפול רפואי
א. לא יינתן טיפול רפואי למטופל אלא אם כן נתן לכך המטופל הסכמה מדעת לפי הוראות פרק זה.
ב. לשם קבלת הסכמה מדעת, ימסור המטפל למטופל מידע רפואי הדרוש לו, באורח סביר, כדי לאפשר לו להחליט אם להסכים לטיפול המוצע; לענין זה, "מידע רפואי", לרבות –
1. האבחנה (הדיאגנוזה) והסכות (הפרוגנוזה) של מצבו הרפואי של המטופל;
2. תיאור המהות, ההליך, המטרה, התועלת הצפויה והסיכויים של הטיפול המוצע:
3. הסיכונים הכרוכים בטיפול המוצע, לרבות תופעות לוואי, כאב ואי נוחות;
4. סיכויים וסיכונים של טיפולים רפואיים חלופיים או של העדר טיפול רפואי;
5. עובדת היות הטיפול בעל אופי חדשני.
ג. המטפל ימסור למטופל את המידע הרפואי, בשלב מוקדם ככל האפשר, ובאופן שיאפשר למטופל מידה מרבית של הבנת המידע לשם קבלת החלטה בדרך של בחירה מרצון ואי תלות.
תודה רבה,
גדי בן לביא
מנכ"ל
עמותת מגן לזכויות אנוש
יום שלישי, 25 בינואר 2011 בשעה 18:34
אני מודה שאני לא מבינה את הרשימה הזאת. מה זאת אומרת מה זה משנה אם יודעים מראש על תופעות לוואי? ודאי שזה משנה. מה זאת אומרת האם זה עוזר לקבל החלטה מושכלת אם לקחת תרופה או לא? ודאי שזה עוזר. כמו שאתה בעצמך מציין בהמשך, יש אנשים שנמנעים מלקחת תרופה מסוימת בגלל תופעות לוואי מסוימות. מי אתה שתקבע אם תופעות הלוואי האלה "חשובות" או לא? לפציינט הן חשובות. זה הגוף שלו שסובל מתופעות הלוואי האלה. כל השיח הזה נגוע בהתנשאות. אם מוות הוא סיבוך נדיר מאד של תרופה ואילו השמנה היא תופעת לוואי שכיחה – אני לא חושבת שזה שיקול לקוי להחליט לקחת במקרה הראשון ולא לקחת במקרה השני. כמובן שתמיד יש גם את הסבל שהתרופה אמורה לטפל בו, שממשיך אם לא לוקחים אותה, שצריך להישקל אל מול תופעות הלוואי. אבל גם הסבל הזה הוא הסבל של החולה, לא של הרופא.
ועם כל זה אתה כותב כמובן שאתה מקפיד על היידוע. רק כי החוק דורש זאת כחלק מהסכמה מדעת? או כי בגלל הסיבות המהותיות שמאחורי החוק: כי זה באמת חיוני וכי הפציינט הוא אדם אוטונומי והוא זה שמקבל בסופו של דבר את החחלטות על חייו ועל גופו. וצריך להיות מיודע כדי לקבל את ההחלטות האלה. יש גם חולי סרטן שמסרבים לטיפול, כידוע.
לא הבנתי גם את הדיסקליימר בסוף הרשימה. מה הקשר בין מה שהחוק לא נותן לו מענה (מה שיש בכל חוק) לבין רוח המחוקק?
יום שלישי, 25 בינואר 2011 בשעה 20:07
אני רואה שיצאה לי רשימה שאנשים לא מבינים אותה. נו מילא, אי אפשר להיות ברורים תמיד.
אני בטח לא אקבע מה חשוב ומה לא חשוב כיוון שהחשיבות היא בעיני המתבונן. כל שרציתי לומר (ואולי לא בצורה מוצלחת), זה שלפעמים נדמה שהשיקולים של אנשים רבים בקבלת החלטות רפואיות מבוססים על תחושות והרגשות ואין שום קשר למה שהרופא צריך למסור למטופל בעת הצגת האפשרויות הטיפוליות. במקרים כאלו, נדמה שהמציאות לא נותנת כל מענה.
נניח שדיברנו על ההבחנה, התועלת, תופעות הלוואי הפוטנציאליות, הסיכונים והסיכויים של האלטרנטיבות ואז המטופל בוחר את הכדור בגלל שהוא אוהב שיש לו צבע ירוק. כמובן שזו זכותו של המטופל אבל זה מעקר טיפה את רוח הדברים.
יום רביעי, 26 בינואר 2011 בשעה 22:52
תודה עבור הפוסט המעניין, השם את האצבע על הסכמה מדעת שהיא לעניות דעתי עקב אכילס של כל תחום ברה"נ בישראל: באשפוז, בקליניקה, בשיקום.
עם זאת מעט התאכזבתי שהתייחסת בעיקר לנושא התרופתי. הטיפול הפסיכודינמי על סיכוניו, הידועים ומוזכרים גם בספרות המקצועית, הוא זה שמניסיוני הקשה חשוב יותר לכתוב עליו. אני מקווה שעוד תכתוב :).
אני בן 54 ובהיותי בן 19 חליתי במאניה דפרסיה. ב-35 השנים האחרונות עברתי, כמעט ברציפות, טיפולים פסיכדינמיים עמוקים, רוויי סבל ואף מסוכנים; רגרסיות קשות, מצבים אובדניים, פיטורין מעבודה וגם גירושין, כל אלה היו רק חלק מהמכות שניחתו עליי כתוצאה מהטיפול הקשה (כיום אני גם יודע לחבר היטב בין ההתערבויות הטיפוליות לבין המכות הנ"ל).
שורה תחתונה: אני לא ידעתי לקראת מה אני הולך – האם לזה התכוון המחוקק לדעתך?
בכבוד רב
(לך כפסיכיאטר וגם לכל הקולגות שלך שכוונותיהם בהחלט טובות),
צביאל רופא
יום ראשון, 30 בינואר 2011 בשעה 8:57
תנסה לבדוק עם עצמך למה אתה לא כולל תגובות רגשיות ותחושתיות של המטופל בהסבר על התרופה או הטיפול. נכון ש"העובדות המדעיות" הן כביכול אובייקטיביות, אבל הסובייקט המתייחס אליהן, קרי המטופל והמטפל, הוא/היא שקובע/ת את יעילות הטיפול והשפעתו. אם המטופל/ת מסויג/ת מהטיפול מכל סיבה שהיא, התועלת תהיה מוגבלת. כך שכאשר מסבירים למטופל/ת על הטיפול, כדאי להתייחס ספציפית אל המטופל/ת ואל הקשיים שתופעות אלה מעוררות אצלה/ו.
אני מכירה מטופלת צעירה שעלתה 25 ק"ג כתוצאה מטיפול בתרופה נגד דיכאון וocd, שנפלה כל הזמן, ושתנועותיה הפכו להיות נוקשות, כמו זומבי. לקח לנו זמן להבין שלא המחלה התגברה, אלא אלה תופעות לוואי של תרופות, שאיש לא אמר לנו שזו עשויה להיות השפעתן.
יש לך מושג מה זה עשה לדימוי העצמי שלה?
כיום, בטיפול שונה, היא השילה את רוב המשקל העודף, הפסיקה ליפול, אבל כפות ידיה עדיין ספסטיות ועליה לשחרר אותן בצורה מודעת.
יום ראשון, 30 בינואר 2011 בשעה 9:30
@שושי שמיר, איך הגעת למסקנה שאני לא כולל / כן כולל תגובות רגשיות של המטופל? תמיד צריך להתייחס לדעתו ולהרגשתו של אדם לגבי הטיפול, לגבי המשמעות של נטילת טיפול בכלל והטיפול הספציפי. בנוסף, צריך גם להקפיד לשמוע בהמשך את החוויות של המטופל כאשר הוא כבר לוקח טיפול כלשהו
יום שני, 31 בינואר 2011 בשעה 11:55
נ.ב. אפרופו "טיפול פסיכולוגי"…
http://www.tapuz.co.il/blog/ViewEntry.asp?EntryId=1889913
יום ראשון, 12 בפברואר 2012 בשעה 19:37
מאמר מעניין ובעיקר התגובות. הרוב נאמר ובכל זאת, הסיכום שלי לנושא כפי שאני מכירה מעצמי או מחברים:
א. רצוי לתאר את כל תופעות הלוואי. כולל הרגשיות. כשאדם חווה אותם, לפחות הוא יודע ש"זה לא הוא, זאת היא" (התרופה), וכך נחסכים רגשי האשמה כשהוא בולס מול המקרר (תרופות אנטי חרדתיות) או מקבל ג'ננה (ריטלין). זה מאד מקל לדעת שגם אם זה מתרחש אצלך, זה לא אתה.
ב. זה עניין קלאסי של ניהול סיכונים, עלות אל מול תועלת, תורות של קבלת החלטות ומה מתאים לי ברגע זה. כשהמטופל יודע, השליטה בידיו – יש אנשים שמעדיפים להשמין, כל עוד זה מנחת (היעלמות דיכאון וחרדה). אחרים יעדיפו לשמור על הגזרה ולכסוס את הצפרניים או לזרום עם ארקדי דוכין. חשוב שהמטופל יהיה ה'מנהל' של ה'הפרעה' והפסיכיאטר, רק היועץ.
ג. כשיודעים את תופעות הלוואי של התרופה, אפשר למנף אותן. ריטלין נותן לך שעתיים של היי לא נורמלי ומרץ. אני מנצלת את הזמן הזה נניח לניקוי הבית, ברמה של חברת ניקיון עם 7 עובדים. את הריבאונד של הריטלין מנצלים לרוב כדי ללכת למכון הכושר לזומבה. כלומר ככל שאתה מודע לתופעות הלוואי, אתה פשוט מטיל עליהם ג'ובים שונים (המרץ הנוראי של הריטלין הוא גם עוזרת הבית שלי).