מחשבות על התיק הרפואי הממוחשב | פסיכיאטר ברשת

מחשבות על התיק הרפואי הממוחשב

רשימה שמיועדת בעיקר לעוסקים בדבר. התיק הרפואי הממוחשב הוא הפתרון המודרני לכתב היד הבלתי קריא של הרופא. אבל הוא יוצר בפני עצמו בעיות חדשות שטרם הצלחנו לפתור.

אני לא עד כדי כך ותיק ולכן אני עוד זוכר את הימים שהיינו צריכים להעתיק את תוצאות הבדיקות לתוך הגליון הרפואי של המאושפזים במחלקה. בסוף כל יום היינו כותבים מכתבי שחרור בכתב יד, ונותנים למטופלים שהלכו הביתה מכתב שבמקרה הטוב היה קריא ובמקרה הפחות טוב היה מלא שרבוטים של רופא עייף שגם עם מומחה משטרתי לפענוח כתבי יד היה קושי להבין מה היה באשפוז. במסגרת המרפאות היינו בודקים את המטופלים, משרבטים כמה משפטים בתיק ומניחים על המדף עד היום שהמטופל היה חוזר לביקור במרפאה.

היום הדברים כבר שונים. ככל שהשנים עברו, הרשימה הרפואית הממוחשבת (EHR) התפתחה,היעילות של השימוש בתיקים ממוחשבים גברה וגם האתגרים של התיקים האלו התחילו להשפיע עלינו. כמו שאנחנו מתייחסים בכבוד לקשיים שיש לנו לטפל באנשים, אנחנו חושבים על דרכים טובות יותר לטפל בדלקת ריאות, בגידולים או בדיכאון, כדאי שנחשוב איך אנחנו מתייחסים לנושא התיק הרפואי וכיצד אנחנו יכולים להתמודד עם הקשיים שהמערכות מציבות בפנינו. אם לא נתייחס לבעיות האלו היום, אם לא נכשיר את הרופאים להתמודד עם הבעיות האלו, הרי שבסופו של דבר נעמוד בפני בעיה שאנחנו לא יכולים להתמודד איתה. הנה כמה בעיות שכבר צצות בגלל התיעוד הממוחשב:

תיעוד אוטומטי

אחת העוצמות של התיק הממוחשב היא היכולת של המשתמש (הרופא?) להשתמש במאקרואים ולמלא בצורה זריזה כל מני שדות בתוכנה בטקסט מוכן מראש. ככה אפשר להכין מראש כפתור שבלחיצה עליו ממלא את כל שדות הבדיקה הגופנית, או מכניס בבת אחת המלצות טיפוליות לתוך ההמלצות בשחרור. זו לא בדיוק המצאת המאה, אבל זה מקצר תהליכים כשרופא צריך לבדוק עשרות מטופלים מדי יום.

הבעיה מופיעה כשמשתמשים בטקסט מוכן מראש בתיאור הבעיה של המטופל, בתיאור המחלה ובתוצאות הבדיקה, כיוון שאז נדמה שלכל המטופלים יש את אותה בעיה וכולם סובלים מאותם דברים בדיוק, בזמן שלכל אחד מאיתנו יש קושי טיפה שונה.

שכפול

מקרואים זה עוד סביר, אבל כשהמערכת מאפשרת שכפול של טקסטים מבדיקות קודמות לתוך המפגש הנוכחי, אז אנחנו יכולים לקחת תיאור הסטורי ולשלב אותו בבדיקה של היום. לפעמים התיאור המשוכפל מכיל מידע שאנשים אחרים כתבו, ולפעמים הוא מכיל מידע על בדיקות שאנחנו בכלל לא ראינו, בשפה שאנחנו לא נוהגים להשתמש בה. לפעמים אנחנו רואים בתיאור בדיקה של אדם, תיעוד של 15 המפגשים הקודמים של אותו אדם, משוכפל שוב ושוב בתוך התיק הרפואי.

אחת התלונות הנפוצות שאנחנו נפגשים איתן היום, היא שהמטופל בן 35 כבר שבע שנים. כי הרופאים משכפלים שוב ושוב את הטקסט, אבל לא טורחים לעדכן אותו. וכך אדם נשאר שנים באותו גיל, המחלות שלו לא מעודכנות ובטח שלא הטיפולים שקיבל. לכן כדאי להיות זהירים מאד באופציית השכפול, כדי שהטקסט יבטא את מה שאתם באמת התכוונתם לכתוב.

העדר המגבלות

בגלל שלפעמים אין מגבלה על גודל השדות, ואין מגבלה על שימוש במקרואים והעתקות, אנחנו פוגשים לפעמים תיאורים של בדיקות שמכילים מאות מילים. לרוב אין לרופאים זמן לכתוב עוד ועוד, אבל הזמן שלוקח לשכפל מאד קצר. בשבוע שעבר באחת המרפאות שביקרתי עסקו בהדפסת התיק הרפואי של מטופל שביקש את התיק לצורך עניין משפטי כלשהו. המנהלת האדמיניסטרטיבית התלוננה שהיא סיימה כבר חבילת נייר שלמה על ההדפסות (500 דפים) וההדפסה טרם הסתיימה. וזה במרפאה שהתיעוד הרפואי הממוחשב בה נכנס רק לפני 3 שנים. היו שם מאות עמודים משוכפלים שחזרו על עצמם והיו חסרי משמעות. מרוב מידע, אי אפשר כבר לדעת איזה מידע חשוב לצורך קבלת החלטות נכונות.

כשאנחנו כותבים בתיק הרפואי, חשוב לכתוב את הדברים אך במקביל, חשוב שהדברים שנכתבים יהיו חשובים, וחשוב שנדע שמי שקורא את התיק לא בהכרח חושב שמה שכתבנו חשוב או הכרחי.

 הכתיבה הרפואית

בעבר, היחידים שקראו את מה שכתוב בתיק הרפואי היו הרופאים והצוותים הרפואיים. אחר כך, הצטרפו גם עורכי הדין והשופטים. היום, גם המטופלים קוראים את התיק הרפואי ובמקרים מסויימים הם יכולים לתרום בעצמם לתיק הרפואי. פרוייקט Open Notes שמתרחב בארה"ב הופך את המטופלים חשופים ושותפים לכתיבת התיק הרפואי האישי  שלהם.

רופאים צריכים להבין שהמטרה של התיק הרפואי כיום היא לא רק לתעד את הבדיקה וההחלטה. היא קשורה גם לאיכות רפואית, לתגמול למטפלים, לביטוח, לניהול סיכונים וגם לצורך של המטופל שמידע שמופיע בתיק האישי שלו יהיה נכון ומשקף את המציאות כפי שהוא מבין אותה – בניגוד לאיך שהרופא מבין אותה. רופא שמכניס תוצאות של חמש בדיקות גניקולוגיות קודמות לתוך התיק, יעצבן רופא אחר שחושב שהתיק צריך לתאר רק את תוצאת הבדיקה הנוכחית. ככל שיותר אנשים רואים את התיק, אנחנו נשים יותר לב לשימושים של התיקים הרפואיים.

התיק הרפואי הדיגיטלי הוא לא של הרופא.

התיק הוא של המטופל. התוצאה היא שהתיק והתיעוד שרשמת בתוכו מגיע לכולם. לרופא בבית החולים ולרופא בקהילה, אפשר לגשת אליו דרך מערכת האופק, וגם הוא יכול להגיע למטופל עצמו והתוצאה היא שכולם יכולים לחוות דעה על מה שאנחנו עושים (או לא עושים). החשיפה הזו יכולה לעשות רק טוב למטופל, אבל מכיוון שיש גורמים שונים עם רמות הבנה שונות של המערכת הרפואית, ואינטרסים שונים – הרי ברור שזה יוביל בהמשך לחיכוך בין הגורמים השונים, ולהגברת הויכוחים.

תחשבו לרגע על מטופל שיושב בבית ולא מבין מה כתוב בתיק שלו. הוא יכול להחליט שהטיפול לא טוב מספיק ולדאוג שיקבל טיפול אחר אחרי שיתייעץ עם רופא אחר. הוא יכול באותה מידה להתייעץ עם גוגל ולחזור לאותו רופא לשיחה נוספת. הוא יכול לשבת עם חבר או עם בת הזוג ולדבר איתם על מה שכתוב בתיק. והוא יכול לשבת עם עורך דין ולהתייעץ איתו. בכל מקרה, זה משפיע על ההתנהלות של הרופא המטפל.

אנחנו הרופאים כמעט לא מתייחסים לתיק הרפואי הממוחשב, למעט כשהמערכת נתקעת ואנחנו צריכים מישהו מהמחשוב. אבל התיק הממוחשב דורש תשומת לב וחשיבה הרבה מעבר לשאלות מה הכלי הזה מסוגל לעשות שאנחנו לא עוסקים בה בכלל.

התיק הרפואי הדיגיטלי הוא לא של הרופא. אבל הרופא לא רואה את כל אלו שנגישים אליו.

ד"ר ירדן לוינסקי הוא פסיכיאטר מומחה, מנהל את מרכז רזולוציה לישומים פסיכולוגים מתקדמים. לפרטים נוספים או קביעת פגישה אפשר לשלוח דואר אל info@resolution.co.il או להתקשר עכשיו 03-6919961

לקבלת עדכונים אפשר להרשם לרשימת התפוצה או לעקוב אחריי בטוויטר.

מחשבות של אחרים

עדן: חייבת התערבות פסיכיאטרית דחופה,זה עלול להגיע למצב של פגיעה עצמית או פגיעה בתינוק חלילה.. בהצלחה.

חנית ג'אגר: וואו בדיוק מה שקורה לי לאחרונה אני פניתי לפסיכיאטרית שלי אחרי 6 שנים של טיפול בסרוקסט והחלטתי לקחת פרוזק...

עדי ג.: בעבר מסיבות של אילוץ, השתמשתי בקונצרטה 52 (או 54? שכחתי) שתוקפה פג חמש שנים (!) קודם לכן. הרופא אמר לי...

גיל: היי אני מגרדת בקרקפת מגיל ממש קטן (היום בת 30) עד שנוצרים פצעים קטנים ואני מגרדת את הגלד וחוזר חלילה. לרוב זה לא...

זהבית: כל מילה בסלע מנסיון

יולי: היי . את יכולה לקחת ציפרלקס במינון של 10 אני הייתי לוקחת כל ההריון . וגם בהנקה את יכולה

קובי: יוליה מה נשמע גם אני סובל מימניה דפרסיה הרבה שנים הייתי שמח אם תרצי להיות בקשר

פעימה: זה מאוד אינדוודואלי /תלוי גיל/תמיכה משפחתית ועוד דברים שמשתנים במשוואה שנקראת התקפי חרדה

תגובות

2 תגובות לרשימה ”מחשבות על התיק הרפואי הממוחשב“, בסדר כרונולוגי. ניתן להוסיף תגובות בהמשך העמוד.

  1. מאת נעמה:

    ויש עוד כמה דברים:
    * התיעוד האוטומטי פוגע הרבה פעמים בפרטיות של החולה, כי בטופס שהוא מבקש מהרופא מופיע מידע עודף, שלא רלוונטי לצורך שעבורו ביקש אותו. (לא עבור כל דבר צריך לדעת את כל התרופות הקבועות, לדוגמא, ודאי כשהטופס נועד לגורם חיצוני לא-רפואי).
    * העובדה שאסור למחוק מהרשומה דברים שנכתבו בה, מאפשרת לרופא לכתוב דברים לא רלוונטיים, נקמניים ועוד, כשהחולה חסר אונים מולו. אני לא ממציאה כלום. וזאת רשומה שכאמור מגיעה אח"כ גם לרופאים רבים אחרים, ולא רק רופאים נכנסים אליה. (והפרוצדורה של לבקש להכניס שינוי ברשומה מאוד לא ידידותית לפציינטים, נגיד זאת בלשון המעטה).
    * יש רופאים שעיקר השימוש שלהם ברשומה הוא לכסת"ח את עצמם. בין היתר, אין שום נראטיב כרונולוגי שאפשר לעקוב אחריו, למשל שאחרי הרבה תלונות שלא קיבלו מענה מהרופא, התגלה ממצא רפואי חמור. כי תוצאות הבדיקה ייסרקו לתיק ויישמרו במקום אחר, ולא בסדר כרונולוגי כשסיכום הביקור הבא אצל הרופא מדווח מה התגלה בבדיקה. מצוין לצורך הגנה בפני תלונות. שוב, לא ממציאה כלום.
    * היית צריך לשמוע את התגובה של רופאים (בכירים ביותר במערכת) לזה שאמרתי בכנס את הכותרת של הסעיף האחרון אצלך (ונימקתי), שהרשומה היא לא של הרופא אלא של החולה…). הם חטפו חום.

  2. מאת דר' אלון אסלנוב פרבשטיין:

    מצויין וחכם. תודה רבה.

הוספת תגובה






דוקטור, למה לא ענית? כדי להבין איך אני עונה לשאלות קראו את מדיניות התשובות שלי.

על מנת להגן על אתר זה מפני ספאם, שפה בוטה, התקפות אישיות או מסעות צלב, הפעלתי את אפשרות מודרציית התגובות באתר. כדי להבין איך אני עונה לשאלות קראו את מדיניות התשובות שלי.
אפרסם את תגובתך מייד לאחר שאוודא שאין שם שום דבר שמסוכן לבריאות.