מדי פעם אני מתכוון לפרסם כאן רשימות אורח ואם אתם מעוניינים לפרסם רשימה שכזו אנא פנו אליי במייל. היום אני מפרסם רשימת אורח בנושא טיפול קוגניטיבי התנהגותי, מאת ד"ר ארנון רולניק. מדובר ברשימה שפונה לאוכלוסיה מעט יותר מקצועית.
פסח מתקרב. כל מי שעובד בחדר המיון של בית חולים כללי או בית חולים פסיכיאטרי יודע ומכיר את התופעה. לקראת החגים יש עליה קבועה בתחלואה ויש התפרצות של כל מני מחלות, המחלקות מתמלאות והלחץ גובר. גם אנשים שסובלים מדיכאון, מחרדה או מהפרעה אובססיבית קומפולסיבית יודעים שהחגים הם תקופה קשה במיוחד, שיכולה לגרום להתפרצות של ההפרעה שלהם.
הנה עוד כתבה בריטואל הדו – חודשי בסגנון "אוי אוי אוי כמה שהאינטרנט מסוכן לציבור". אני רוצה להזהר כיוון שאני מתבסס על הדיווח בעיתונות ולא על קריאת המאמר המקורי (כמובן שלא מציינים היכן פורסם). הפעם מדווחים על עבודה ראשונית שמתארת שלושה מקרים של אנשים שהיו להם סימפטומים פסיכוטיים שקשורים באינטרנט.
לא מזמן פנתה כתבה כאן מישהי בתגובה לאחד הפוסטים על מחשבות אובססיביות וסיפרה שהיא כבר שנים עוסקת בצורה קבועה בתלישת שערות ובאכילתן. מה שהיא רצתה לדעת זה האם מדובר בסוג של אובססיה, או שמא מדובר בתופעה אחרת. במענה לשאלתה אפשר לומר בכלליות שלא מדובר באובססיה אלא בתופעה שנקראת טריכוטילומניה.
חרדה היא אחת הבעיות הגדולות של העידן המודרני. אם אנחנו מדברים על הפרעות חרדה של ממש אנחנו מדברים על כ 15-20% מהאוכלוסיה אשר יסבלו במהלך חייהם מאחת או יותר מהפרעות החרדה. אבל גם אנשים שאנחנו לא טוענים שהם סובלים ממש מ'הפרעת חרדה', יכולים לסבול מחרדות מפעם לפעם, באופן פתאומי או לאורך תקופה. חשוב גם לזכור שלחרדה ופחד יש תפקיד אבולוציוני חשוב שעזר לנו להשאר בחיים ולשרוד.
במדור 'שאל את הפסיכיאטר' אני עונה מדי פעם על שאלות כלליות שאני נשאל עליהן ויש להן קשר לאנשים רבים. אני לא עונה כאן על שאלות פרטניות של אדם זה או אחר, כיוון שפוסט פתוח באתר אינו מקום דיסקרטי כדי לענות על שאלות אישיות.
הדבר הבלתי מוגדר הזה שקרוי 'המצב' משפיע באופן ישיר על אנשים רבים, ולא רק על אנשים שמוגדרים כסובלים מהפרעה אובססיבית קומפולסיבית. 'המצב' יכול להיות המצב הכלכלי. חשש של בחור צעיר שרק נולדה לו בת שהוא יפוטר מהסטרט-אפ שבו הוא עובד. מחשבות טורדניות של אשה שמתקרבת לגיל הפנסיה וראתה בשנה האחרונה את כפסי הפנסיה שלה יורדים בשלושים אחוזים. אדם בן ארבעים שהחברה שלו מתקשה להשיג חוזים חדשים והוא מפחד שהיא תיסגר. אבל 'המצב' יכול להיות גם דברים אחרים: בני נוער שגרים באיזור שדרות וחיים תחת איום קסאמים, או אפילו מישהו שבן משפחתו חלה לאחרונה במחלה קשה.
OCD היא אחת ההפרעות הפסיכיאטריות המרתקות ביותר. ראשית, מאוד מעניין לעבוד עם אנשים שסובלים מ OCD בגלל המוטיבציה של רבים מהם להיפטר מהאובססיות. שנית, יש הצלחות לא רעות בטיפול בOCD בשילוב של טיפול פסיכיאטרי באמצעות תרופות יחד עם טיפול פסיכולוגי בגישה קוגניטיבית התנהגותית. הדבר שמרתק ביותר בהפרעה הזו היא המגוון של הצורות בה היא מופיעה.
הפרעה אובססיבית קומפולסיבית (OCD ) בדרך כלל כוללת גם מחשבות טורדניות (אובססיות) וגם טקסים (קומפולסיות) , אבל היום אני רוצה להתמקד בעיקר במה הופך את המחשבות האלו לטורדניות במיוחד ולשונות ממחשבות של אנשים אחרים. אובססיות כידוע הן מחשבות, דחפים או תמונות שמופיעות ונכנסות למוח בלי שתכננו ובלי שהזמנו אותן. הן מופיעות בצורה תכופה, מציקות ומפריעות לחיים כיוון שהן מקשות על הריכוז. וכשהן מופיעות ומציקות, לאנשים יש מוטיבציה להפטר מהן.
רשימה זו עוסקת בטיפול במחלה אובססיבית קומפולסיבית . את המידע על הגדרות מחלת ה-OCD אפשר לקרוא בחלק הראשון של הסדרה.
מחלת ה OCD היא מחלה קשה אשר יכולה לגרום לקשיים רבים באורח החיים של החולה ובני משפחתו. בדרך כלל אנו מטפלים במחלה בשילוב של טיפול תרופתי ושל טיפול פסיכולוגי קוגניטיבי-התנהגותי. צריך להדגיש שיש מעט תרופות שבאמת מסייעות לחולי ה-OCD, ולצערנו ישנם חולים רבים שאינם מגיבים לטיפול זה. אחת הבעיות העיקריות בטיפול בחולים בכלל ובטיפול ב OCD במיוחד היא שיש צורך במחוייבות עמוקה של המטופל וגם של בני משפחתו להצלחת טיפול כזה. מחוייבות זו לפעמים חסרה אצל אחד הצדדים (החולה או המשפחה) ומקשה מאד על התהליך הטיפולי.
אני ארחיב טיפה על הטיפול הרפואי כי מרבית השאלות נוגעות בו, אך אין אני ממעיט בחשיבות הטיפול ההתנהגותי להחלמה מהמחלה.
תרופות.
מרבית התרופות אשר ניתנות לחולי OCD הן תרופות אנטי-דכאוניות. אנו עושים זאת מפני שחלק מהמנגנונים אשר גורמים לדכאון פועלים גם אצל חולי OCD, אולם אין זה אומר שכל התרופות שמשמשות לטיפול בדכאון עוזרות לחולי OCD. תרופות אנטי-דכאוניות מצויינות כמו Tofranil או Elatrol כמעט אף פעם לא מסייעות לחולים אובססיבים.
התרופות היחידות שנמצאו במחקרים רציניים (Double blind) כיעילות בטיפול בחולי OCD הן (השם הגנרי בסוגריים): Favoxil (Flouvoxamine), Prozac (Fluoxetine),Seroxat (Paroxetine), Lustral (Sertaline), Cipramil (Citalopram), ו- Anafranil (Clomipramine). על Anafranil יש הכי הרבה מידע כי זו התרופה הוותיקה מכולן. ישנם גם מאות דיווחים של מחקרים קטנים על תרופות אחרות שמסייעות לחלק מן המטופלים. לא ברור מדוע תרופה אנטי-דכאונית אחת עוזרת בזמן שאחרת לא מסייעת בכלל. נוירוטרנסמיטורים הם חומרים כימיים שמשמשים את התאים במוח להעביר פקודות לתאים אחרים, על ידי שחרורם מתא אחד וקליטתם על ידי קולטנים בתא אחר.
ידוע שכל התרופות הללו גורמת ל"הגדלת" כמות נוירוטרנסמיטור בשם Serotonin במוח, אך גם להשפעה על נוירוטרנסמיטורים אחרים. רוב התרופות הללו מעלות את כמות הסרוטונין על ידי עיכוב הספיגה של הסרוטונין, כך שיש יותר סרוטונין זמין במערכת. ישנה סברה שמעבר להעלאת זמינות הסרוטונין התרופות מצליחות בתהליך שאורך מספר שבועות לגרום לשינוי בקולטנים של התאים, כך שהסימפטומים של ה OCD פוחתים. סביר להניח שיש עוד חומרים במוח שמושפעים מהתרופות שכן כל המערכות קשורות זו בזו ומשפיעות אחת על השניה.
המינונים של התרופות הניתנות הן בדרך כלל גבוהים מהמינונים הניתנים לחולי דכאון, לדוגמא Prozac 40-80 מ"ג ליום במקום 20-40 מ"ג לחולי דכאון, ולרוב מינונים נמוכים לא מסייעים במקרים הקשים של OCD. יכולות להיות תופעות לוואי מגוונות לתרופות הללו, ובדרך כלל מטופל יתלונן על תופעת לוואי אחת או יותר. בין תופעות הלוואי אפשר למצוא הפרעות בתפקוד המיני, בחילות, ישנוניות ואי שקט. לפעמים ישנה עליה במשקל ואז יש צורך במעקב דיאטני. התרופות הללו בטוחות מאד לשימוש וכל תופעות הלוואי (אם יש) חולפות כאשר מפסיקים להשתמש בהן.
בדרך כלל עוברים בין 10-12 שבועות עד שמתחילים לראות את ההשפעה של הטיפול. יכול להיות מצב בשבועות הראשונים שהמטופל סובל מתופעות לוואי אבל לא מרגיש שיפור במצבו, וצריך לנסות להתמיד בטיפול עד לזמן הטיפול המלא בכדי לדעת אם התרופה עבדה. הבעיה היא שאנחנו כולנו (המטופל, המשפחה והרופא) קצרי רוח ונוטים להחליף טיפול למרות שאנחנו לא יודעים אם הוא באמת עזר.
התרופות הללו מסייעות ל 75%-80% מהחולים. ל 50% התרופות מסייעות במידה בינונית ולחלק בכלל לא עוזרות. אם אחת לא עוזרת מומלץ לעבור לתרופה אחרת מהרשימה. לעיתים משתמשים בתרופות אחרות מששת התרופות שציינתי, או שמוספים תרופה שאינה אנטי דכאונית (תרופות כמו ליתיום או תרופות אנטי-פסיכוטיות) כחיזוק לטיפול נגד OCD, אבל טיפול החיזוק הכי יעיל הוא טיפול התנהגותי.
טיפול התנהגותי – Behavior Therapy
פסיכותרפיה קלאסית אשר מסייעת למטופל להגיע לתובנה לגבי הבעיה שלהם לא מסייעת בדרך כלל לחולי OCD, גם לאחר שנים של טיפול. טיפול זה יכול לסייע לחולים שהחלימו לאחר שנים של בידוד חברתי או אצל אלו שהמחלה פגעה בהם בגיל צעיר.
טיפול התנהגותי הוא טיפול שמבוסס על טכניקות של "חשיפה ומניעת תגובה". במהלך הטיפול החולה נחשף לגורמים שמעוררים בו חרדה או אשמה ומעוררים את המחשבות האובססיביות, בין אם בצורה ישירה (כמו חשיפה ללכלוך) או באמצעות דמיון מודרך. לאחר מכן מעודדים אותו או מונעים ממנו לבצע את הקומפולסיות שהוא היה עושה בדרך כלל על מנת להוריד את החרדה שלו. לדוגמא אדם שסובל ממחשבות אובססיביות בנושא זיהום מודרך לנגוע במשהו שהוא חושב שהוא מזוהם, ואחר כך להמנע משטיפת ידיים במשך זמן ארוך ככל האפשר. בהדרגה המטופל משיג רמת חרדה נמוכה יותר ויותר עד אשר הוא מצליח להתמודד עם המחשבות האובססיביות מבלי להזדקק לקומפולסיות שגוזלות ממנו זמן ממושך. טיפולים אלו יעילים מאד ומסייעים למנוע חזרה של המחלה לאחר ההחלמה הראשונית.
הצלחת טיפול כזה תלויה במספר גורמים חשובים: המטפל צריך להיות מיומן בתהליך הטיפולי, למטופל צריכה להיות מוטיבציה גבוהה מאד והמשפחה של המטופל צריכה להיות מעורבת. הסיבה לכך היא שפגישה עם המטופל אורכת זמן מוגבל אך למטופל ישנם "שיעורי בית" שהוא צריך לעשות בין הפגישות ועל המשפחה לדאוג שהם יתבצעו. אם נוצר מצב שהמטופל הולך לאחר הטיפול לביתו ושם הוא ממשיך בלי הפרעה בביצוע הקומפולסיות, לא יסייעו גם שנים של טיפול קוגניטיבי.
שילוב של טיפול תרופתי וטיפול התנהגותי יכול להוביל לשיפור משמעותי בתפקודו של החולה ולשינוי ביכולתו לתפקד מבחינה תעסוקתית, משפחתית ורגשית.
