קרין ברזילי-נהון כתבה שלשום על עשר סיבות מדוע המאגר הביומטרי רע עבור כלל אזרחי ישראל. בלוגרים רבים ברחבי האינטרנט עסקו בשבועות האחרונים בנסיון נואש להעלות את המודעות של כלל האוכלוסיה לצרה הזו שמתקרבת אלינו, ורק היום העיתון של המדינה החליט שהנושא מספיק חשוב כדי שהוא גם יעסוק בו בכותרת הראשית. ואני רוצה להוסיף נקודת מבט טיפה אחרת עם זוית של פסיכיאטריה.

המשך המחשבה

נכתב במקור במאי 2006

בסוף השבוע פורסמה במוסף הארץ כתבה על הקשר בין קנביס (גראס) לבין פסיכוזה. מאמר זה ממשיך מאמר קודם שפורסם באותו עיתון לפני כשבועיים והציג סיפור טראגי של בחורה אשר לאחר (או במקביל) לשימוש ממושך ומסיבי בגראס הפכה פסיכוטית. כאשר החלה לצאת מהפסיכוזה היא נכנסה למצב דכאוני ובסופו של דבר התאבדה. טענות המשפחה נוגעות בעיקר לקשר בין הסמים לבין פסיכוזה ולגבי “קשר השתיקה” הקיים סביב קשר זה. המאמר האשים למעשה את המערכת הרפואית והפסיכולוגית בהתעלמות מבעיית הסמים הקלים כגורם לבעיות נפשיות קשות.

הכתבה השניה, שהתפרסמה היום, יוצרת קישור ישיר בין גראס לבין מצבים פסיכוטיים. הכתבה מתחילה בתיאור מפורט של אדם אשר הפסיכוזה שלו התחילה בזמן טיול להודו, תוך כדי עישון ג’ראס. התיאור צריך להפחיד כל אדם שעיניו בראשו:

בכפר איזון, על החוף הקסום של קיבוץ שדות ים, הוא בתנועה מתמדת, מלהג במהירות בלתי נתפשת, בשטף מטורף, לא לוקח אוויר בין משפט למשפט, ורק מדי פעם נפלטים לו פרצי צחוק בלתי נשלטים. “אני בסדר, אחי, הכל סבבה. החיים יפים. יש שאנטי-באנטי ויש היפר-ביפר. קלטת? הכל בסדר. משוגע? אתם משוגעים. דפוקים. פלופים. מג’נונים. רוצים לתת לי כדור? לא, תודה. בשבילי שום תרופה, ברור? בוא’נה, אני קובע פה. ‘סתכל לי בעיניים, בן אדם. אויש, הילד חולה, הילד התחרפן, אוי אוי אוי. אני חולה אני? (דופק בחוזקה על חזהו) אני גבר, גבר. הייתי בכל מקום בעולם, לבד. איפה שתגיד, הייתי. עכשיו החריינים האלה (הוריו) באים אומרים שאני פלופ? הוא פלופ. היא שרמוטה. אני המלך”.

כמו שצוין במאמרים אחרים, יש שורה ארוכה של מחקרים שבוצעו במקומות שונים בעולם שמראים כי חשיפה לקנביס בגיל צעיר מעלה את הסיכוי לאירועים של פסיכוזה ולהיות מאובחן כחולה סכיזופרניה בהמשך. אחד המחקרים בוצע בישראל (שלה יתרון גדול לביצוע מחקרים אפידמיולוגים מסוג זה, בגלל הנתונים הרבים שנאספים בלשכת הגיוס, וחובת הדיווח למשרד הבריאות על כל אשפוז פסיכיאטרי). אם משקללים את כל המחקרים רואים שהסיכוי לחלות אצל משתמשים גדול פי 1.9 מאשר בכלל האוכלוסיה. תוספת קטנה אבל משמעותית לגבי מחלה כל כך קשה.

ידוע מזה שנים ארוכות שיש קשר בין שימוש בסמים לבין סכיזופרניה. ישנם חולי סכיזופרניה רבים אשר צורכים סמים באופן קבוע, ישנם מקרים רבים של פסיכוזה הפורצת לאחר שימוש בסמים, כולל סמים שנחשבים קלים, כמו קנאביס. הבעיה היא שעדיין לא ידוע מכניזם הפעולה, הסבר סיבתי ולא רק נסיבתי שיקשור את הסם למחלה. לכן הטוענים נגד יכולים לומר שיכול להיות שהחולים הצעירים במחקרים שהראו עליה בהתפרצות סכיזופרניה בחולים צעירים הם בעצם כבר חולים – שעדיין לא אובחנו, והם פונים לעישון הסם כדרך להרגיע את עצמם או לצמצם את הסימפטומים המטרידים אותם. הרי ייתכן שבקבוצה הזו סכיזופרניה או פסיכוזה היתה פורצת בלאו הכי. הדיון על כך נותר פתוח.

במהלך העבודה במחלקה הפסיכיאטרית פגשתי לא פעם צעירים שהוחזרו מהודו על ידי בני משפחתם במצב פסיכוטי. “אבל הוא היה בסדר” אומרת לי האמא. “הוא סיים תיכון בהצטיינות, ושירת בשייטת” אומר לי האבא. פעם אחת בתורנות בחדר המיון, הגיעו אבא ובתו אשר הביאו עמם את האח הצעיר, בן עשרים ושלוש בסך הכל. הוא השתמש בסמים מגיל צעיר אבל בשבועים לפני שנעלם הוא השתמש במינון גדול יותר מהרגיל של מריחואנה. הוא הפסיק לאכול כשבוע לפני שהם מצאו אותו, מכיוון שהיתה בתוכו אנרגיה של אלוהים שאמרה לו שהוא נבחר להציל את עם ישראל והוא לא זקוק יותר לדברים שאנשים רגילים צריכים. הם מצאו אותו ליד מודיעין לאחר שבוע של חיפושים, למרות שהוא התגורר באיזור חיפה. “תגיד להם שאני בסדר”, הוא ביקש ממני במהלך השיחה. “למי?” שאלתי. “לחיליק והאחרים. חיליק אומר שאני צריך ללכת לירושלים, להציל את המדינה”.

אני מכיר אנשים שמעשנים גראס והם לא חולים. אני לא כועס עליהם או מאוכזב מהם ואין גם טעם, הרי יש מאות אלפי ישראלים שעושים את זה. במילא אי אפשר להוכיח באופן מוחלט שעישון גראס גורם להתפרצות סכיזופרניה, ואני לא חושב שגם אם היו מוכיחים, זה היה משנה בהרבה את המצב. תראו מה קורה עם עישון סיגריות רגילות. אבל מי שביקר במקומות כמו כפר איזון או שהיה בחדר מיון כשמגיעה בחורה צעירה שעישנה קצת ועכשיו חושבת שהיא קיפוד, יודע שגראס מסוכן לבריאות.

תהיו בריאים.

ניתן לקבל עדכונים על רשימות חדשות באתר על ידי הרשמה לרשימת התפוצה.

נכתב במקור בפברואר 2007

אחת הבעיות הקשות ביותר בטיפול בתרופות אנטי-פסיכוטיות הוא שאחת מתופעות הלוואי הנפוצות ביותר היא השמנה. פסיכוזה בכלל, וסכיזופרניה בפרט הן מחלות בעייתיות ולעיתין קשות לטיפול. אותן תרופות שלפעמים יכולות להביא להקלה משמעותית באחת המחלות הקשות ביותר ברפואה, יכולות לגרום במקביל לתופעת לוואי משמעותית לא פחות. במקרים מסויימים אנו מדברים על מצבים של השמנה קיצונית, לפעמים עליה במשקל עד 30 ק”ג . הרופאים והמטופלים עומדים מול דילמה קשה, שאין כמעט דרך לפתור אותה: האם לקחת תרופה שעוזרת לך אבל להסתכן בתופעת לוואי שהוכחה כמעלה את הסיכון למחלות נוספות ומסכנות חיים?

מחקר חדש של קבוצת חוקרים מאוניברסיטת ג’ונס הופקינס מדווח שהם גילו את הקשר בין עליה במשקל לבין אותן תרופות אנטי פסיכוטיות. השמנת היתר יכולה להעלות את הסיכון למחלות לב ולסכרת, שני מצבים אשר מקצרים את תוחלת החיים של החולים בהם. תופעות לוואי אלו מורידות את ההענות לטיפול, וחולים מפסיקים את הטיפול על דעת עצמם, עד שלפעמים מצבם הנפשי מחמיר והם נזקקים לאשפוז.

Antipsychotic medications such as Zyprexa, made by Eli Lilly and Co., increase the activity of an enzyme called AMPK in cells in the part of the brain that regulates eating behavior, according to research in mice led by scientists at Johns Hopkins University in Baltimore.

The researchers also showed that AMPK’s increase was because the antipsychotic drugs were interfering with the important protein histamine, which is involved in allergy symptoms and long has been suspected for a role in weight control.

תרופות כמו Zyprexa, אחת מהתרופות היעילות מהדור החדש של התרופות האנטי פסיכוטיות ידועה בתופעת לוואי של עליה במשקל, והחברה המייצרת Eli Lilly נתבעת בשנים האחרונות בארה”ב בעקבות תופעת לוואי זו. בארץ, בלי קשר, הריצה החברה מחקר שכלל תוכנית הרזיה מיוחדת לנוטלי טיפול אנטי פסיכוטי (מכל הסוגים, לא רק זיפרקסה). אם המחקר הזה יוכל להביא לפיתוח תרופות יעילות באותה מידה, ללא תופעת הלוואי הזו, כל החולים יוכלו להנות מכך.

ניתן לקבל עדכונים על רשימות חדשות באתר על ידי הרשמה לרשימת התפוצה .

לפני שנתחיל, צריך לתקן טעות נפוצה בציבור. סכיזופרניה (שסעת בעברית) איננה פיצול אישיות. פיצול אישיות הוא מצב שבו ישנן שתי אישויות או יותר באדם אחד, והן מתחלפות ביניהן. מצב זה נדיר מאד ויש הטוענים שאינו קיים במציאות. סכיזופרניה לעומת זאת היא מחלה נפוצה מאד (עד 1% מהאוכלוסיה) ומשפיעה על חיי החולה, משפחתו והסביבה.

לפני שמדברים על סכיזופרניה צריך להסביר מהי פסיכוזה. ישנם גורמים רבים למצבים פסיכוטיים. חבלת ראש, גידולים, הפרעות שונות בדם, מחלות גופניות או שימוש בסמים יכולים לגרום למצב פסיכוטי, וכמובן גם בסכיזופרניה ישנם מצבים כאלו. פסיכוזה היא מצב שבו לאדם יש הפרעה בבוחן המציאות, ללא מודעות לכך. בוחן המציאות הוא הדרך שבה האדם מעריך ושופט באופן אובייקטיבי את העולם שמחוץ לעצמו, ובזמן התקף פסיכוטי ישנה הפרעה בבוחן המציאות המשפיע על היכולת האובייקטיבת הזו. את בוחן המציאות אנחנו יכולים לבדוק בדרכים רבות, ולרוב אצל אנשים פסיכוטיים ההפרעה הזו בולטת ומתבטאת במספר מאפיינים כגון כגון מחשבות שווא, הזיות או הפרעות בחשיבה.

מחשבות שווא הן אמונות שגויות, המבוססות על הסקה שגויה לגבי העולם החיצוני, שאינן מתאימות לרקע האינטלקטואלי והתרבותי של האדם, ואינן ניתנות לתיקון על ידי הסבר הגיוני. מחשבות שווא יכולות להיות של רדיפה, גדלות, יחס, גופניות, שליטה או ביזאריות. אם אדם מתחיל לחשוב לפתע שסוכני הק.ג.ב צופים על ביתו ומתכננים לחטוף אותו עקב היותו נציג המשיח עלי אדמות, הרי שהוא סובל מפסיכוזה שמתבטאת הן ממחשבות שווא של רדיפה והן ממחשבות שווא של גדלות.

הזיות הן תפיסות חושיות מוטעות שאינן קשורות לגירויים חיצוניים אמיתיים. נפוצות בעיקר הזיות שמיעה והזיות ראיה. לעיתים אנשים שומעים קולות או צלילים בלתי ברורים, ולעיתים הוא ישמע קולות ברורים אשר מדברים במרחב או מדברים אליו ישירות. לעיתים קולות אלו יהיו חיוביים ולעיתים שליליים ויפחידו אותו. שמיעת צלילים היא תופעה נפוצה במחלות אף אוזן גרון אך בניגוד למחלות אא”ג, במקרה פסיכוזה של הזיות שמיעה, האדם בטוח שהקולות הללו קיימים, למרות שאנשים אחרים לא שומעים אותם, ובהעדר ממצא אובייקטיבי באוזן.

הפרעות חשיבה הן דפוסים של חשיבה לא מאורגנת או מעורפלת. אדם עם הפרעות חשיבה עשוי להתקשות להביע עצמו, הדיבור יכול להיות קטוע או לא מובן, קופץ מנושא לנושא וקשה לעקוב אחריו. לפעמים האדם יתקשה לדבר בכלל ולא יענה לשאלות, כאשר לעיתים לאחר שמצבו ישתפר הוא יספר שהמחשבות הפריעו לו לענות, או שעקב תחושת חרדה הוא התקשה לדבר. בזמן פסיכוזה יכולים להופיע סימנים אחרים כגון הפרעה בשינה, אי שקט, סף גירוי נמוך, שינויים התנהגותיים, נסיגה חברתית, צמצום רגשי ותפקוד לקוי.

אז מהי סכיזופרניה?

סכיזופרניה היא מחלה שמתאפיינת באירועים של פסיכוזה, ותקופות של הפסקה (רמיסיה) בין אירועי הפסיכוזה. תקופות הפסיכוזה מתאפיינות במה שהפסיכיאטרים נוהגים לכנות ה’סימנים החיוביים‘ של המחלה (הזיות, מחשבות שווא, הפרעות במהלך חשיבה) ואילו תקופות הביניים מתאפיינות ב’סימנים שליליים‘ כמו ניתוק רגשי, חוסר מוטיבציה, הסתגרות חברתית או חוסר יכולת להתארגן.

להתקף פסיכוטי, וגם למחלה עצמה, ישנם שלושה שלבים עיקריים.

בשלב המקדים (פרודרום) מופיעים שינויים רגשיים כגון חרדה ועצבנות, שינויים בקוגניציה כמו קושי בריכוז או בשימוש זכרון, שינויים בתוכן החשיבה המתבטאים לפעמים בעיסוק מוגזם בתחומים או בפסאודו-פילוסופיה, שינויים פיסיים ונסיגה חברתית או ליקוי תפקודי. בדרך כלל סימני הפסיכוזה לא בולטים. לפני ההתקף הראשון בני המשפחה יכולים להבחין בשינוי באדם אך במרבית המקרים זה לא ייחוס למחלה עצמה, אלא לתהליכים אחרים. לפעמים בני המשפחה או החברים לא יבחינו בשינויים אלו. בדיעבד, לאחר ההתקף, נזכרים בני משפחה שהחולה אכן עבר שינוי בתקופה שלפני ההתקף הראשון.

בשלב הפעיל מופיעים הסימנים הבולטים של פסיכוזה: מחשבות השווא, הפרעות התפיסה והפרעות החשיבה. אורך השלב הזה משתנה מאדם לאדם, ויכול לארוך מספר ימים ועד מספר חודשים. במקרים מסויימים האדם נשאר פסיכוטי באופן קבוע, אם כי בעצמה פחותה.

בשלב השיקום חלה ירידה הדרגתית בעוצמת מחשבות השווא וההזיות וחלה התארגנות של החשיבה. בשלב זה החולה מסוגל להתבטא בקלות רבה יותר, ולהבין את משמעות החוויות שעברו עליו.

כמו שנאמר קודם, המחלה מתאפיינת בגלים של פסיכוזה, עם תקופות ארוכות של רגיעה ביניהן. בתחילת המחלה יש יותר פסיכוזות, ולאחר מספר שנים המרחק בין הפסיכוזות גדל, ובולטים בעיקר הסימנים השליליים.

מי נמצא בסיכון?

הנחת העבודה היום היא שסכיזופרניה היא למעשה קבוצה של מחלות אשר הסימפטומים שלהם דומים אולם הגורמים להם שונים. מסיבה זו תרופה אחת יכולה לעבוד על חולה אחד אך לא על השני. מסיבה זו מהלך המחלה יכול להיות שונה לחלוטין בין חולה אחד לשני. הבעיה היא שבניגוד לחלק מהמחלות, לא נמצא (וכנראה לא ימצא) גן אחד שאחראי על התפתחות הסכיזופרניה ומדובר בשילובים שונים של גנים שונים אשר קובעים את המחלה ומהלכה.

גורמים גנטיים נמצאו קשורים לעליה בשכיחות הפרעה שיש בה פסיכוזה. אם שיעור החולים באוכלוסיה הכללית נע סביב 1%, הרי שאם הורה אחד חולה הסיכון עולה ל 8-15% ואם שני ההורים הסיכון הוא 35-45%. במקרים על בני משפחה נמצא כי אם אח אחד חולה במחלה הסיכון שאח אחר יהיה חולה הוא 5% ואם מדובר בתאומים זהים הסיכון מתקרב ל 50%. במחקרים שונים נמצאו עדויות שישנם ליקויים ביולוגיים כמו היווצרות הפרעה בכמויות דופמין במוח, או חוסר התפתחות של קשרים עצביים. אולם עדיין לא נמצא סמן ברור אחד אשר יכול לנבא התפרצות של המחלה.

ברור כי גורמים פסיכוסוציאלים משפיעים גם הם. המחלה מופיעה בגיל צעיר, בזמן שהלחצים משפיעים על התפתחות הזהות . לכן משערים שהתפרצות ומהלך המחלה נגרמים כתוצאה של נטיה בסיסית לפסיכוזה, שפועלת לעיתים בשילוב של גורמי לחץ, כגון גיל ההתבגרות או תקופות של לחץ במשפחה, מוות , אבדן פרנסה, פרידה או גירושין. שירות צבאי הוא תקופה כזו, אולם אין קשר בין שירות צבאי עצמו למחלה, כיוון שגם במדינות שבהן אין שירות צבאי חובה, שיא התפרצות המחלה מופעי בגילאים זהים לשיא במדינת ישראל (סביב השירות הצבאי).

טיפול

תרופות נוגדות פסיכוזה מתבססות על טיפול בהפרעה שזוהתה במערכת הדופמינרגית במוח. גם חומרים פסיכואקטיביים (סמים הלוצינוגניים) משפיעים על המערכת הזו. התרופות מתחלקות באופן כללי לתרופות טיפוסיות או ישנות כגון halidol, perphenan או תרופות לא טיפוסיות חדשות כגון Risperdal, zyprexa, Seroquel. בנוסף, מטפלים גם בבעיות האחרות שהאדם סובל מהן, ניתן לתת תרופות הרגעה לאדם שנמצא באי שקט או חרדה, ניתן לתת תרופות שינה לאדם שסובל מהפרעת שינה.

ההבדל העיקרי בין הקבוצות של התרופות האנטיפסיכוטיות הוא שהדור הישן מתאפיין יותר בתופעות לוואי של תנועה. לאנשים הנוטלים את התרופות האלו יש סיכוי גדול יותר (מאשר התרופות האטיפיות) לסבול משרירים תפוסים, הפרעות בתנועה או אי שקט. לתרופות מהדור החדש אין כל כך הרבה תופעות לוואי של תנועה, אם כי לכל תרופה יש תופעות לוואי פוטנציאליות משלה. למרות כל זאת ישנם אלפי אנשים שנוטלים את התרופות הללו, גם מהדור הישן, ולא סובלים מתופעות לוואי כלל.

התחלת הטיפול תהיה במינון מינימלי על מנת לאפשר הסתגלות, למניעת תופעות לוואי ששכיחות יותר בהתחלת הטיפול. אם לאחר 2-3 שבועות אין תגובה תתבצע העלאה הדרגתית של המינון עד למינון המקסימלי עם התייצבות במינון זה כ 4-6 שבועות. 60% מאלו שיתחילו תרופה מגיבים תוך 12 שבועות לטיפול, 25% יגיבו יותר לאט, ואילו 15% לא יגיבו כלל לטיפול. תופעות הלוואי השכיחות הן אי שקט, ישנוניות, יובש בפה, ריור, בחילות, עצירות, עליה במשקל ונוקשות שרירים והן מופיעות בעיקר בתחילת הטיפול וחולפות לאחר 2-3 שבועות.

חשוב לדעת שהתרופות מטפלות רק בסימנים החיוביים, לא קיימות בעולם כעת תרופות אשר מטפלות בסימנים השליליים, אם כי ישנם כמה נסיונות מחקריים אשר עדיין לא הסתיימו לזהות תרופות כאלו.

הסיכון העיקרי לפסיכוזה חוזרת היא תוך שנתיים מהאירוע. לכן לאחר פסיכוזה ראשונה מומלץ על טיפול מונע במשך שנתיים. אם מדובר כבר בפסיכוזה שניה מומלץ על טיפול מונע קבוע.

הטיפול השיקומי / פסיכו-סוציאלי, הוא חלק בלתי נפרד מהטיפול התרופתי, על מנת לעודד חזרה מהירה ככל האפשר למסלול חיים נורמטיבי. המשפחה חשובה להצלחת הטיפול, על ידי תקשורת, ליווי המטופל, עידוד ותמיכה, ומצד שני הימנעות ממתן חסות יתר או יצירת תלות.