מדי פעם אני מתכוון לפרסם כאן רשימות אורח ואם אתם מעוניינים לפרסם רשימה שכזו אנא פנו אליי במייל. היום אני מפרסם רשימת אורח בנושא טיפול קוגניטיבי התנהגותי, מאת ד"ר ארנון רולניק. מדובר ברשימה שפונה לאוכלוסיה מעט יותר מקצועית.
לא מזמן פנתה כתבה כאן מישהי בתגובה לאחד הפוסטים על מחשבות אובססיביות וסיפרה שהיא כבר שנים עוסקת בצורה קבועה בתלישת שערות ובאכילתן. מה שהיא רצתה לדעת זה האם מדובר בסוג של אובססיה, או שמא מדובר בתופעה אחרת. במענה לשאלתה אפשר לומר בכלליות שלא מדובר באובססיה אלא בתופעה שנקראת טריכוטילומניה.
OCD היא אחת ההפרעות הפסיכיאטריות המרתקות ביותר. ראשית, מאוד מעניין לעבוד עם אנשים שסובלים מ OCD בגלל המוטיבציה של רבים מהם להיפטר מהאובססיות. שנית, יש הצלחות לא רעות בטיפול בOCD בשילוב של טיפול פסיכיאטרי באמצעות תרופות יחד עם טיפול פסיכולוגי בגישה קוגניטיבית התנהגותית. הדבר שמרתק ביותר בהפרעה הזו היא המגוון של הצורות בה היא מופיעה.
הפרעה אובססיבית קומפולסיבית (OCD ) בדרך כלל כוללת גם מחשבות טורדניות (אובססיות) וגם טקסים (קומפולסיות) , אבל היום אני רוצה להתמקד בעיקר במה הופך את המחשבות האלו לטורדניות במיוחד ולשונות ממחשבות של אנשים אחרים. אובססיות כידוע הן מחשבות, דחפים או תמונות שמופיעות ונכנסות למוח בלי שתכננו ובלי שהזמנו אותן. הן מופיעות בצורה תכופה, מציקות ומפריעות לחיים כיוון שהן מקשות על הריכוז. וכשהן מופיעות ומציקות, לאנשים יש מוטיבציה להפטר מהן.
רשימה זו עוסקת בטיפול במחלה אובססיבית קומפולסיבית . את המידע על הגדרות מחלת ה-OCD אפשר לקרוא בחלק הראשון של הסדרה.
מחלת ה OCD היא מחלה קשה אשר יכולה לגרום לקשיים רבים באורח החיים של החולה ובני משפחתו. בדרך כלל אנו מטפלים במחלה בשילוב של טיפול תרופתי ושל טיפול פסיכולוגי קוגניטיבי-התנהגותי. צריך להדגיש שיש מעט תרופות שבאמת מסייעות לחולי ה-OCD, ולצערנו ישנם חולים רבים שאינם מגיבים לטיפול זה. אחת הבעיות העיקריות בטיפול בחולים בכלל ובטיפול ב OCD במיוחד היא שיש צורך במחוייבות עמוקה של המטופל וגם של בני משפחתו להצלחת טיפול כזה. מחוייבות זו לפעמים חסרה אצל אחד הצדדים (החולה או המשפחה) ומקשה מאד על התהליך הטיפולי.
אני ארחיב טיפה על הטיפול הרפואי כי מרבית השאלות נוגעות בו, אך אין אני ממעיט בחשיבות הטיפול ההתנהגותי להחלמה מהמחלה.
תרופות.
מרבית התרופות אשר ניתנות לחולי OCD הן תרופות אנטי-דכאוניות. אנו עושים זאת מפני שחלק מהמנגנונים אשר גורמים לדכאון פועלים גם אצל חולי OCD, אולם אין זה אומר שכל התרופות שמשמשות לטיפול בדכאון עוזרות לחולי OCD. תרופות אנטי-דכאוניות מצויינות כמו Tofranil או Elatrol כמעט אף פעם לא מסייעות לחולים אובססיבים.
התרופות היחידות שנמצאו במחקרים רציניים (Double blind) כיעילות בטיפול בחולי OCD הן (השם הגנרי בסוגריים): Favoxil (Flouvoxamine), Prozac (Fluoxetine),Seroxat (Paroxetine), Lustral (Sertaline), Cipramil (Citalopram), ו- Anafranil (Clomipramine). על Anafranil יש הכי הרבה מידע כי זו התרופה הוותיקה מכולן. ישנם גם מאות דיווחים של מחקרים קטנים על תרופות אחרות שמסייעות לחלק מן המטופלים. לא ברור מדוע תרופה אנטי-דכאונית אחת עוזרת בזמן שאחרת לא מסייעת בכלל. נוירוטרנסמיטורים הם חומרים כימיים שמשמשים את התאים במוח להעביר פקודות לתאים אחרים, על ידי שחרורם מתא אחד וקליטתם על ידי קולטנים בתא אחר.
ידוע שכל התרופות הללו גורמת ל"הגדלת" כמות נוירוטרנסמיטור בשם Serotonin במוח, אך גם להשפעה על נוירוטרנסמיטורים אחרים. רוב התרופות הללו מעלות את כמות הסרוטונין על ידי עיכוב הספיגה של הסרוטונין, כך שיש יותר סרוטונין זמין במערכת. ישנה סברה שמעבר להעלאת זמינות הסרוטונין התרופות מצליחות בתהליך שאורך מספר שבועות לגרום לשינוי בקולטנים של התאים, כך שהסימפטומים של ה OCD פוחתים. סביר להניח שיש עוד חומרים במוח שמושפעים מהתרופות שכן כל המערכות קשורות זו בזו ומשפיעות אחת על השניה.
המינונים של התרופות הניתנות הן בדרך כלל גבוהים מהמינונים הניתנים לחולי דכאון, לדוגמא Prozac 40-80 מ"ג ליום במקום 20-40 מ"ג לחולי דכאון, ולרוב מינונים נמוכים לא מסייעים במקרים הקשים של OCD. יכולות להיות תופעות לוואי מגוונות לתרופות הללו, ובדרך כלל מטופל יתלונן על תופעת לוואי אחת או יותר. בין תופעות הלוואי אפשר למצוא הפרעות בתפקוד המיני, בחילות, ישנוניות ואי שקט. לפעמים ישנה עליה במשקל ואז יש צורך במעקב דיאטני. התרופות הללו בטוחות מאד לשימוש וכל תופעות הלוואי (אם יש) חולפות כאשר מפסיקים להשתמש בהן.
בדרך כלל עוברים בין 10-12 שבועות עד שמתחילים לראות את ההשפעה של הטיפול. יכול להיות מצב בשבועות הראשונים שהמטופל סובל מתופעות לוואי אבל לא מרגיש שיפור במצבו, וצריך לנסות להתמיד בטיפול עד לזמן הטיפול המלא בכדי לדעת אם התרופה עבדה. הבעיה היא שאנחנו כולנו (המטופל, המשפחה והרופא) קצרי רוח ונוטים להחליף טיפול למרות שאנחנו לא יודעים אם הוא באמת עזר.
התרופות הללו מסייעות ל 75%-80% מהחולים. ל 50% התרופות מסייעות במידה בינונית ולחלק בכלל לא עוזרות. אם אחת לא עוזרת מומלץ לעבור לתרופה אחרת מהרשימה. לעיתים משתמשים בתרופות אחרות מששת התרופות שציינתי, או שמוספים תרופה שאינה אנטי דכאונית (תרופות כמו ליתיום או תרופות אנטי-פסיכוטיות) כחיזוק לטיפול נגד OCD, אבל טיפול החיזוק הכי יעיל הוא טיפול התנהגותי.
טיפול התנהגותי – Behavior Therapy
פסיכותרפיה קלאסית אשר מסייעת למטופל להגיע לתובנה לגבי הבעיה שלהם לא מסייעת בדרך כלל לחולי OCD, גם לאחר שנים של טיפול. טיפול זה יכול לסייע לחולים שהחלימו לאחר שנים של בידוד חברתי או אצל אלו שהמחלה פגעה בהם בגיל צעיר.
טיפול התנהגותי הוא טיפול שמבוסס על טכניקות של "חשיפה ומניעת תגובה". במהלך הטיפול החולה נחשף לגורמים שמעוררים בו חרדה או אשמה ומעוררים את המחשבות האובססיביות, בין אם בצורה ישירה (כמו חשיפה ללכלוך) או באמצעות דמיון מודרך. לאחר מכן מעודדים אותו או מונעים ממנו לבצע את הקומפולסיות שהוא היה עושה בדרך כלל על מנת להוריד את החרדה שלו. לדוגמא אדם שסובל ממחשבות אובססיביות בנושא זיהום מודרך לנגוע במשהו שהוא חושב שהוא מזוהם, ואחר כך להמנע משטיפת ידיים במשך זמן ארוך ככל האפשר. בהדרגה המטופל משיג רמת חרדה נמוכה יותר ויותר עד אשר הוא מצליח להתמודד עם המחשבות האובססיביות מבלי להזדקק לקומפולסיות שגוזלות ממנו זמן ממושך. טיפולים אלו יעילים מאד ומסייעים למנוע חזרה של המחלה לאחר ההחלמה הראשונית.
הצלחת טיפול כזה תלויה במספר גורמים חשובים: המטפל צריך להיות מיומן בתהליך הטיפולי, למטופל צריכה להיות מוטיבציה גבוהה מאד והמשפחה של המטופל צריכה להיות מעורבת. הסיבה לכך היא שפגישה עם המטופל אורכת זמן מוגבל אך למטופל ישנם "שיעורי בית" שהוא צריך לעשות בין הפגישות ועל המשפחה לדאוג שהם יתבצעו. אם נוצר מצב שהמטופל הולך לאחר הטיפול לביתו ושם הוא ממשיך בלי הפרעה בביצוע הקומפולסיות, לא יסייעו גם שנים של טיפול קוגניטיבי.
שילוב של טיפול תרופתי וטיפול התנהגותי יכול להוביל לשיפור משמעותי בתפקודו של החולה ולשינוי ביכולתו לתפקד מבחינה תעסוקתית, משפחתית ורגשית.
אחרי ששאלו אותי מספר פעמים שאלות בעניין החלטתי לכתוב קצת על הפרעה אובססיבית קומפולסיבית.
דאגות, חששות, ספקות ואמונות טפלות הן דבר נפוץ מאד. אבל כאשר הן הופכות למשהו כל כך מוגזם עד שהן משתלטות על סדר היום של אדם, כאשר אדם עוסק במשך שעות ברחיצת ידיים מפחד שיידבק בזיהום או חוזר שבע פעמים לבדוק את הנעילה של כל אחת מדלתות המכונית בנפרד, אפשר לקרוא לזה מחלה אובססיבית-קומפולסיבית. אצל אנשים שסובלים ממחלה אובססיבית קומפולסיבית (Obsessive Compulsive Disorder) או OCD, המוח כאילו “נתקע” על מחשבה אחת או דחף ולא מצליח להפטר ממנו. OCD היא מחלה של המוח שכוללת הפרעה בעיבוד מידע, והחולה לא יכול להשתלט עליה. עד לפיתוח התרופות המודרניות והטיפולים הקוגניטיבים, אנשים שסבלו מ OCD נידונו לשנים ארוכות של סבל מתמשך, על אף טיפולים פסיכולוגים ממושכים. למרבה המזל, עם התקדמות הידע על המחלה, ולמרות שחלק גדול מהמטופלים לא יחלימו לגמרי, הם מסוגלים להגיע למצב שבו הסימפטומים יורדים לרמה כזו שהם מצליחים לנהל אורח חיים תקין.
מהם הסימפטומים של OCD ?
הסימפטומים כוללים שני מרכיבים עיקריים והם הקומפולסיות והאובססיות. אובססיות נפוצות יכולות להיות פחד מהדבקות במחלות, שהמטופל מדמיין שהוא יפגע בעצמו או באחרים, פחד מאבדן שליטה או פחד מדחפים מסויימים, מחשבות מיניות חודרניות, ספקות בנושאי דת, צורך לומר דברים מסויימים או צורך שדברים יתנהלו בצורה מסויימת.
קומפולסיות הן משהו שהחולה עושה והוא מרגיש שהוא חייב להתבצע. דוגמאות לכך יכולות להיות רחיצה חוזרת, בדיקות מרובות, ספירה של דברים או חזרות מרובות על פעולה מסויימת.
לא כל הסימפטומים שציינתי חייבים להיות קשורים ל OCD. ישנם טקסים חברתיים, כמו לשיר שיר ערש לילד לפני השינה או טקסים דתיים שהם תקינים לחלוטין. גם דאגות ואפילו מחשבות מרובות על נושאים כמו פחד לחלות במחלה הם חלק מהתמונה הנורמלית של הקיום, והם מתגברים בזמן לחץ או מצוקה. רק כאשר הסימפטומים מתמשכים, נראים לא הגיוניים, גורמים למצוקה רבה ומפריעים לתפקוד אנו מבחינים במחלה.
מחלת OCD מתחילה בדרך כלל לפני גיל 40, ושליש עד חצי מהמקרים מתחילים בגיל הילדות. לרוע המזל, עוברות לפעמים שנים מפרוץ המחלה ועד שהמטופל מתחיל לקבל טיפול מתאים. הסיבות לאיחור בטיפול מגוונות: אנשים עם OCD נוטים להתבייש במחלתם ולהסתיר את הסימפטומים מהסביבה. מעבר לכך, רופאים רבים לא מכירים את הסימפטומים בצורה מספקת וכן לא יכולים לזהות את הבעיה. גם במקרים בהן זוהתה הבעיה, ישנם אנשים שלא מקבלים טיפול מתאים מסיבות כלכליות.
OCD היא מחלה עם מרכיבים תורשתיים. למרות שלא נתגלו עד היום גנים הקשורים במחלה, ידוע ש-OCD שפורצת בילדות היא מחלה עם קשר משפחתי, ושלילד להורה שסובל מ OCD יש סיכוי גדול יותר לחלות במחלה זו. כש OCD היא מחלה שעוברת במשפחה, מה שעובר הוא המחלה ולא הסימפטומים הספציפיים כך שלילד יכולים להיות טקסים של בדיקה ואילו לאמו טקסים של רחיצת ידיים.
לא ידוע מהו הגורם למחלה, ומחקרים קושרים הפרעות בקשר בין איזורים קדמיים של המוח (Frontal Cortex) לבין איזורים פנימיים יותר (Basal Ganglia), מחקרים רבים מצאו קשר בין רמות סרוטונין (Serotonin) לבין המחלה ותרופות אשר מעלות את כמות הסרוטונין במוח יעילות בטיפול במחלה.
ניתן לקבל עדכונים על רשימות חדשות באתר על ידי הרשמה לרשימת התפוצה .
בזמן האחרון מופיעות בעיתון הארץ כתבות שונות בנושאים הנוגעים לפסיכיאטריה. במוסף סוף השבוע האחרון הופיעו שתי כתבות – האחת על הדכאונות של מנחם בגין והשניה על פסיכוזה ושימוש בקנאביס. היום כבר מופיעה הכתבה הבאה שעוסקת במצבים פסיכוטיים ומצוקת המשפחות.
הערה ראשונה
אני שמח שהתקשורת מתחילה לעסוק בנושאי בריאות הנפש. קרוב ל 40% מהאוכלוסיה סובלת במהלך חייה מאיזו שהיא בעיה הקשורה לבריאות הנפש, אבל מסיבות חברתיות נמנעו במשך שנים מלדבר על זה. נדמה לי, ותתקנו אותי אם אני טועה, שהמחלות היחידות כמעט שמשמשות כקללה הן מחלות מתחום בריאות הנפש (אולי חוץ מ”מצורע” שזו מחלת עור). למרות שאני משוחד בעניין הזה, ברור לכולנו שדבר שלא מדברים עליו כמו מצבי פסיכוזה, מכחישים אותו או מתעלמים ממנו לא נעלם, אלא רק הופך לבעיה גדולה יותר. לכן ההתעניינות הזו של הארץ משמחת אותי.
הערה שניה
הכתבה גם מפנה זרקור לשירות שקיים בכמה אזורים בארץ ומספק שירות 101 פסיכיאטרי
על שירות החירום הפסיכיאטרי אחראים משרד הבריאות ומד”א. מצב חירום רפואי נפשי שבו יש להפעיל את השירות מוגדר על ידי משרד הבריאות כ”מצב בו מצוי האדם, עקב מצבו הנפשי, בסכנה מיידית לחייו או סכנה שתיגרם לו נכות חמורה ובלתי הפיכה, או קיימת סכנה לפגיעה חמורה בזולת בשל מחלתו הנפשית”.
לפי הנוהל, הפונה שיתקשר למד”א יבקש מספר טלפון של פסיכיאטר כונן, ובמקרה הצורך טלפן מד”א יזעיק אמבולנס. הפסיכיאטר הכונן יחליט אם להסתפק בשיחת טלפון עם הפונה או שייצא לביקור בית. אם המטופל מסכים להיבדק ולקבל טיפול, הוא ייבדק ויקבל טיפול תרופתי במקום. אם אינו מסכים, ישקול הפסיכיאטר הכונן לפנות לפסיכיאטר המחוזי, שיורה על בדיקה כפויה או אשפוז כפוי.
השירות יכול להוות פתרון זמני לאנשים שאין להם אפשרות להביא את בן משפחתם לחדר מיון בכל אחד מבתי החולים בישראל “(כולל בתי חולים כלליים) שם נמצא פסיכיאטר זמין.
הערה שלישית
הכתבה הצליחה גם לעצבן אותי קצת. “הזיה שיכולה להגמר ברצח”. בתור מישהו שלא מכיר את המחלות הפסיכיאטריות, אני הבנתי מתחילת הכתבה שכל האנשים הפסיכוטיים מסוכנים. פחד אלוהים להסתובב ליד מישהו שיש לו פסיכוזה. צריך להכניס את כולם למעצר מונע. הבעיה היא שהמציאות והדמיון התערבבו לעורך בראש (אולי גם לו יש טיפה פסיכוזה?). רוב החולים הפסיכיאטרים, כולל הסכיזופרניים לא מהווים סיכון לאף אחד. גם אנשים שנמצאים ברגעים אלו ממש במצב פסיכוטי פעיל, לא בהכרח מסוכנים. נכון שכקבוצה יש מחקרים שמראים שחולי סכיזופרניה מעורבים באלימות יותר מהאוכלוסיה הרגילה, אבל זה לא אומר כלום על אדם ספציפי. אם אתה מדמיין שאתה אליהו הנביא, ומתוך מחשבות שווא אלו אתה עוזר לעניים ולאנשים אחרים, זה רע או טוב?
“כל דבר שקרה הרגשתי שהוא מכוון אלי”, מתאר דוד את ההתקף שעבר. “אם ראיתי שלט שכתוב עליו ‘סע לאט’, הייתי בטוח שהוא מכוון אלי ואומר לי, ‘סע לאט במרוץ למלחמה’. ראיתי חזיונות שווא שכללו תמונות אימה. תוך כמה ימים מצבי הידרדר, ואז הורה הסמג”ד לנהגו להסיע אותי הביתה. בדרך שידרו תוכנית רדיו, והייתי בטוח שמדובר בחידון על החיים שלי. חשבתי שהנהג לוקח אותי לתהליך מיון לתפקיד בשירות המדינה. אשתי ראתה אותי וקיבלה הלם. לקחו אותי לבית חולים ובתום שלושה ימים של בדיקות רגילות, כמו סי-טי ואם-אר-איי, החליט הפסיכיאטר לאשפז אותי במחלקה סגורה בבית חולים פסיכיאטרי. באו שני חיילים, שוטרים בבגדים אזרחיים, כבלו אותי באזיקים ואישפזו אותי אשפוז כפוי. לא הבנתי מה קורה, צעקתי שאני רוצה לחזור לשטח וחשבתי שהולכים להרוג אותי. קשרו לי את הידיים והרגליים על מיטת הטיפולים והזריקו לי תרופות. לאט לאט חזרתי למציאות והגעתי למודעות של מה שעבר עלי”.
לפעמים מצבים פסיכוטיים יכולים להיות מסוכנים מאד, לחולה או לסובבים אותו. לפעמים החולה לא מבין בכלל שהוא מסוכן ולכן לפעמים יש צורך לתת לו טיפול בניגוד לרצונו. על נושא אשפוזים בכפיה אני מתכוון לכתוב רשימה נפרדת מפני שזה נושא סבוך ובעייתי. רוב החולים לא יקבלו טיפול בכפיה אף פעם ורובם לא מסוכנים. רובם, פשוט צריכים עזרה. כמו כולנו.
הערה: על הבעייתיות בסיקור הרפואי גם צריך לכתוב טקסט שלם. מצד אחד הנושא חשוב ביותר, ומצד שני הכתבות בארץ על התחום רוויות במידע חלקי ופעמים רבות בדמגוגיה. אבל זה קשור בכלל לנושא של עיתונות, ולא לרפואה בפרט.
ניתן לקבל עדכונים על רשימות חדשות באתר על ידי הרשמה לרשימת התפוצה.
פורסם במקור במאי 2006
נכתב במקור במאי 2006
בסוף השבוע פורסמה במוסף הארץ כתבה על הקשר בין קנביס (גראס) לבין פסיכוזה. מאמר זה ממשיך מאמר קודם שפורסם באותו עיתון לפני כשבועיים והציג סיפור טראגי של בחורה אשר לאחר (או במקביל) לשימוש ממושך ומסיבי בגראס הפכה פסיכוטית. כאשר החלה לצאת מהפסיכוזה היא נכנסה למצב דכאוני ובסופו של דבר התאבדה. טענות המשפחה נוגעות בעיקר לקשר בין הסמים לבין פסיכוזה ולגבי “קשר השתיקה” הקיים סביב קשר זה. המאמר האשים למעשה את המערכת הרפואית והפסיכולוגית בהתעלמות מבעיית הסמים הקלים כגורם לבעיות נפשיות קשות.
הכתבה השניה, שהתפרסמה היום, יוצרת קישור ישיר בין גראס לבין מצבים פסיכוטיים. הכתבה מתחילה בתיאור מפורט של אדם אשר הפסיכוזה שלו התחילה בזמן טיול להודו, תוך כדי עישון ג’ראס. התיאור צריך להפחיד כל אדם שעיניו בראשו:
בכפר איזון, על החוף הקסום של קיבוץ שדות ים, הוא בתנועה מתמדת, מלהג במהירות בלתי נתפשת, בשטף מטורף, לא לוקח אוויר בין משפט למשפט, ורק מדי פעם נפלטים לו פרצי צחוק בלתי נשלטים. “אני בסדר, אחי, הכל סבבה. החיים יפים. יש שאנטי-באנטי ויש היפר-ביפר. קלטת? הכל בסדר. משוגע? אתם משוגעים. דפוקים. פלופים. מג’נונים. רוצים לתת לי כדור? לא, תודה. בשבילי שום תרופה, ברור? בוא’נה, אני קובע פה. ‘סתכל לי בעיניים, בן אדם. אויש, הילד חולה, הילד התחרפן, אוי אוי אוי. אני חולה אני? (דופק בחוזקה על חזהו) אני גבר, גבר. הייתי בכל מקום בעולם, לבד. איפה שתגיד, הייתי. עכשיו החריינים האלה (הוריו) באים אומרים שאני פלופ? הוא פלופ. היא שרמוטה. אני המלך”.
כמו שצוין במאמרים אחרים, יש שורה ארוכה של מחקרים שבוצעו במקומות שונים בעולם שמראים כי חשיפה לקנביס בגיל צעיר מעלה את הסיכוי לאירועים של פסיכוזה ולהיות מאובחן כחולה סכיזופרניה בהמשך. אחד המחקרים בוצע בישראל (שלה יתרון גדול לביצוע מחקרים אפידמיולוגים מסוג זה, בגלל הנתונים הרבים שנאספים בלשכת הגיוס, וחובת הדיווח למשרד הבריאות על כל אשפוז פסיכיאטרי). אם משקללים את כל המחקרים רואים שהסיכוי לחלות אצל משתמשים גדול פי 1.9 מאשר בכלל האוכלוסיה. תוספת קטנה אבל משמעותית לגבי מחלה כל כך קשה.
ידוע מזה שנים ארוכות שיש קשר בין שימוש בסמים לבין סכיזופרניה. ישנם חולי סכיזופרניה רבים אשר צורכים סמים באופן קבוע, ישנם מקרים רבים של פסיכוזה הפורצת לאחר שימוש בסמים, כולל סמים שנחשבים קלים, כמו קנאביס. הבעיה היא שעדיין לא ידוע מכניזם הפעולה, הסבר סיבתי ולא רק נסיבתי שיקשור את הסם למחלה. לכן הטוענים נגד יכולים לומר שיכול להיות שהחולים הצעירים במחקרים שהראו עליה בהתפרצות סכיזופרניה בחולים צעירים הם בעצם כבר חולים – שעדיין לא אובחנו, והם פונים לעישון הסם כדרך להרגיע את עצמם או לצמצם את הסימפטומים המטרידים אותם. הרי ייתכן שבקבוצה הזו סכיזופרניה או פסיכוזה היתה פורצת בלאו הכי. הדיון על כך נותר פתוח.
במהלך העבודה במחלקה הפסיכיאטרית פגשתי לא פעם צעירים שהוחזרו מהודו על ידי בני משפחתם במצב פסיכוטי. “אבל הוא היה בסדר” אומרת לי האמא. “הוא סיים תיכון בהצטיינות, ושירת בשייטת” אומר לי האבא. פעם אחת בתורנות בחדר המיון, הגיעו אבא ובתו אשר הביאו עמם את האח הצעיר, בן עשרים ושלוש בסך הכל. הוא השתמש בסמים מגיל צעיר אבל בשבועים לפני שנעלם הוא השתמש במינון גדול יותר מהרגיל של מריחואנה. הוא הפסיק לאכול כשבוע לפני שהם מצאו אותו, מכיוון שהיתה בתוכו אנרגיה של אלוהים שאמרה לו שהוא נבחר להציל את עם ישראל והוא לא זקוק יותר לדברים שאנשים רגילים צריכים. הם מצאו אותו ליד מודיעין לאחר שבוע של חיפושים, למרות שהוא התגורר באיזור חיפה. “תגיד להם שאני בסדר”, הוא ביקש ממני במהלך השיחה. “למי?” שאלתי. “לחיליק והאחרים. חיליק אומר שאני צריך ללכת לירושלים, להציל את המדינה”.
אני מכיר אנשים שמעשנים גראס והם לא חולים. אני לא כועס עליהם או מאוכזב מהם ואין גם טעם, הרי יש מאות אלפי ישראלים שעושים את זה. במילא אי אפשר להוכיח באופן מוחלט שעישון גראס גורם להתפרצות סכיזופרניה, ואני לא חושב שגם אם היו מוכיחים, זה היה משנה בהרבה את המצב. תראו מה קורה עם עישון סיגריות רגילות. אבל מי שביקר במקומות כמו כפר איזון או שהיה בחדר מיון כשמגיעה בחורה צעירה שעישנה קצת ועכשיו חושבת שהיא קיפוד, יודע שגראס מסוכן לבריאות.
תהיו בריאים.
ניתן לקבל עדכונים על רשימות חדשות באתר על ידי הרשמה לרשימת התפוצה.
נכתב במקור באפריל 2006
דמיינו לכם רגע את כיכר דיזינגוף, לא חשוב בדיוק באיזו שעה. אחד הדברים שאפשר להבחין כשהולכים לקולנוע רב חן מכיוון המזרקה, זה שעל המדרגות או ליד ספסלי הפלסטיק המכוערים, אפשר למצוא שלוש קבוצות של אנשים: קשישים, קבצנים, וגותים. גותים, למי שלא יודע, זו קבוצת אוכלוסיה (תת-תרבות) שנולדה בשנות השמונים, והמאפיין הבולט שלה הוא אנשים שמתלבשים בשחור, אוהבים סוג מסויים של מוזיקה, סרטי ערפדים ומושפעים מהתרבות הגותית של המאה ה 19.
הדבר האחרון שהורה ממוצע רוצה, זה שהילד שלו יהיה גותי. הרי גותים הם דפוקים, מסתובבים בחבורות, מעשנים ושותים בירה ולפעמים גם מזיקים ורוצחים, כמו ברציחות בתיכון בקולומביין. בעצם, הם לא עושים כלום וגורמים רק צרות להורים שלהם. התרבות שלנו מלאה דוגמאות לבעייתיות של ילדים גותיים: זוכרים את ביטל ג’ויס? אמריקן ביוטי? אפילו בסאות’ פארק צוחקים עליהם. ילד גותי הוא ילד חולה. ילד גותי מורד במוסכמות. ילד גותי הוא לא מה שהייתי רוצה שיהיה לשכנים שלי. את זה, כולם יודעים.
מחקר שהתפרסם לאחרונה ב British Medical Journal מעלה ממצאים מדאיגים. המחקר עקב אחר 1258 בני נוער החל מגיל 11, וראיין אותם בגילאים 11, 13, 15, 19. המחקר מצא שבקרב הקבוצה שדיווחה שהיא מרגישה שייכת מאד לקבוצת הגותים, כלומר מאמינה מאד בדרכי ודפוסי החשיבה של הגותים, נמצאו שיעורים גבוהים ביותר של פגיעה עצמית ונסיונות אבדניים. 53% מבני הנוער הגותים דיווחו על פגיעה עצמית, ו47% על נסיונות אבדניים. הקבוצה היתה קטנה מאד, 25 בני נוער מתוך המדגם, אבל מספיק גדולה בכדי להיות בעלת משמעות סטטיסטית.
מדאיג, נכון? כל הגותים האלו, לא מספיק שהם בעייתיים, הם גם גורמים לאנשים להתאבד!
הסטיגמה הזו שגויה לחלוטין. מתברר דווקא, שדווקא השתייכות לתרבות הגותית, מורידה את הסיכון האבדני והפגיעה העצמית. המחקר בדק את הקבוצה הזו, וקבוצה נוספת של כמאה בני נוער שדווחו על השתייכות בעבר לתרבות הגותית, ומצא שמרבית הנסיונות האבדניים והפגיעה העצמית, התרחשו לפני שבני הנוער הצטרפו לתרבות הגותית. הגותיות, אם נרצה, מצד אחד משכה אנשים בעלי נטיות של פגיעה עצמית אבל בו זמנית יתכן שתרמה לתחושת השייכות של אותם בני נוער ומנעה המשך של ההתנהגות המסוכנת.
דעות קדומות יכולות להיות מסוכנות לבריאות.
ניתן לקבל עדכונים על רשימות חדשות באתר על ידי הרשמה לרשימת התפוצה.
לפני שנתחיל, צריך לתקן טעות נפוצה בציבור. סכיזופרניה (שסעת בעברית) איננה פיצול אישיות. פיצול אישיות הוא מצב שבו ישנן שתי אישויות או יותר באדם אחד, והן מתחלפות ביניהן. מצב זה נדיר מאד ויש הטוענים שאינו קיים במציאות. סכיזופרניה לעומת זאת היא מחלה נפוצה מאד (עד 1% מהאוכלוסיה) ומשפיעה על חיי החולה, משפחתו והסביבה.
לפני שמדברים על סכיזופרניה צריך להסביר מהי פסיכוזה. ישנם גורמים רבים למצבים פסיכוטיים. חבלת ראש, גידולים, הפרעות שונות בדם, מחלות גופניות או שימוש בסמים יכולים לגרום למצב פסיכוטי, וכמובן גם בסכיזופרניה ישנם מצבים כאלו. פסיכוזה היא מצב שבו לאדם יש הפרעה בבוחן המציאות, ללא מודעות לכך. בוחן המציאות הוא הדרך שבה האדם מעריך ושופט באופן אובייקטיבי את העולם שמחוץ לעצמו, ובזמן התקף פסיכוטי ישנה הפרעה בבוחן המציאות המשפיע על היכולת האובייקטיבת הזו. את בוחן המציאות אנחנו יכולים לבדוק בדרכים רבות, ולרוב אצל אנשים פסיכוטיים ההפרעה הזו בולטת ומתבטאת במספר מאפיינים כגון כגון מחשבות שווא, הזיות או הפרעות בחשיבה.
מחשבות שווא הן אמונות שגויות, המבוססות על הסקה שגויה לגבי העולם החיצוני, שאינן מתאימות לרקע האינטלקטואלי והתרבותי של האדם, ואינן ניתנות לתיקון על ידי הסבר הגיוני. מחשבות שווא יכולות להיות של רדיפה, גדלות, יחס, גופניות, שליטה או ביזאריות. אם אדם מתחיל לחשוב לפתע שסוכני הק.ג.ב צופים על ביתו ומתכננים לחטוף אותו עקב היותו נציג המשיח עלי אדמות, הרי שהוא סובל מפסיכוזה שמתבטאת הן ממחשבות שווא של רדיפה והן ממחשבות שווא של גדלות.
הזיות הן תפיסות חושיות מוטעות שאינן קשורות לגירויים חיצוניים אמיתיים. נפוצות בעיקר הזיות שמיעה והזיות ראיה. לעיתים אנשים שומעים קולות או צלילים בלתי ברורים, ולעיתים הוא ישמע קולות ברורים אשר מדברים במרחב או מדברים אליו ישירות. לעיתים קולות אלו יהיו חיוביים ולעיתים שליליים ויפחידו אותו. שמיעת צלילים היא תופעה נפוצה במחלות אף אוזן גרון אך בניגוד למחלות אא”ג, במקרה פסיכוזה של הזיות שמיעה, האדם בטוח שהקולות הללו קיימים, למרות שאנשים אחרים לא שומעים אותם, ובהעדר ממצא אובייקטיבי באוזן.
הפרעות חשיבה הן דפוסים של חשיבה לא מאורגנת או מעורפלת. אדם עם הפרעות חשיבה עשוי להתקשות להביע עצמו, הדיבור יכול להיות קטוע או לא מובן, קופץ מנושא לנושא וקשה לעקוב אחריו. לפעמים האדם יתקשה לדבר בכלל ולא יענה לשאלות, כאשר לעיתים לאחר שמצבו ישתפר הוא יספר שהמחשבות הפריעו לו לענות, או שעקב תחושת חרדה הוא התקשה לדבר. בזמן פסיכוזה יכולים להופיע סימנים אחרים כגון הפרעה בשינה, אי שקט, סף גירוי נמוך, שינויים התנהגותיים, נסיגה חברתית, צמצום רגשי ותפקוד לקוי.
אז מהי סכיזופרניה?
סכיזופרניה היא מחלה שמתאפיינת באירועים של פסיכוזה, ותקופות של הפסקה (רמיסיה) בין אירועי הפסיכוזה. תקופות הפסיכוזה מתאפיינות במה שהפסיכיאטרים נוהגים לכנות ה’סימנים החיוביים‘ של המחלה (הזיות, מחשבות שווא, הפרעות במהלך חשיבה) ואילו תקופות הביניים מתאפיינות ב’סימנים שליליים‘ כמו ניתוק רגשי, חוסר מוטיבציה, הסתגרות חברתית או חוסר יכולת להתארגן.
להתקף פסיכוטי, וגם למחלה עצמה, ישנם שלושה שלבים עיקריים.
בשלב המקדים (פרודרום) מופיעים שינויים רגשיים כגון חרדה ועצבנות, שינויים בקוגניציה כמו קושי בריכוז או בשימוש זכרון, שינויים בתוכן החשיבה המתבטאים לפעמים בעיסוק מוגזם בתחומים או בפסאודו-פילוסופיה, שינויים פיסיים ונסיגה חברתית או ליקוי תפקודי. בדרך כלל סימני הפסיכוזה לא בולטים. לפני ההתקף הראשון בני המשפחה יכולים להבחין בשינוי באדם אך במרבית המקרים זה לא ייחוס למחלה עצמה, אלא לתהליכים אחרים. לפעמים בני המשפחה או החברים לא יבחינו בשינויים אלו. בדיעבד, לאחר ההתקף, נזכרים בני משפחה שהחולה אכן עבר שינוי בתקופה שלפני ההתקף הראשון.
בשלב הפעיל מופיעים הסימנים הבולטים של פסיכוזה: מחשבות השווא, הפרעות התפיסה והפרעות החשיבה. אורך השלב הזה משתנה מאדם לאדם, ויכול לארוך מספר ימים ועד מספר חודשים. במקרים מסויימים האדם נשאר פסיכוטי באופן קבוע, אם כי בעצמה פחותה.
בשלב השיקום חלה ירידה הדרגתית בעוצמת מחשבות השווא וההזיות וחלה התארגנות של החשיבה. בשלב זה החולה מסוגל להתבטא בקלות רבה יותר, ולהבין את משמעות החוויות שעברו עליו.
כמו שנאמר קודם, המחלה מתאפיינת בגלים של פסיכוזה, עם תקופות ארוכות של רגיעה ביניהן. בתחילת המחלה יש יותר פסיכוזות, ולאחר מספר שנים המרחק בין הפסיכוזות גדל, ובולטים בעיקר הסימנים השליליים.
מי נמצא בסיכון?
הנחת העבודה היום היא שסכיזופרניה היא למעשה קבוצה של מחלות אשר הסימפטומים שלהם דומים אולם הגורמים להם שונים. מסיבה זו תרופה אחת יכולה לעבוד על חולה אחד אך לא על השני. מסיבה זו מהלך המחלה יכול להיות שונה לחלוטין בין חולה אחד לשני. הבעיה היא שבניגוד לחלק מהמחלות, לא נמצא (וכנראה לא ימצא) גן אחד שאחראי על התפתחות הסכיזופרניה ומדובר בשילובים שונים של גנים שונים אשר קובעים את המחלה ומהלכה.
גורמים גנטיים נמצאו קשורים לעליה בשכיחות הפרעה שיש בה פסיכוזה. אם שיעור החולים באוכלוסיה הכללית נע סביב 1%, הרי שאם הורה אחד חולה הסיכון עולה ל 8-15% ואם שני ההורים הסיכון הוא 35-45%. במקרים על בני משפחה נמצא כי אם אח אחד חולה במחלה הסיכון שאח אחר יהיה חולה הוא 5% ואם מדובר בתאומים זהים הסיכון מתקרב ל 50%. במחקרים שונים נמצאו עדויות שישנם ליקויים ביולוגיים כמו היווצרות הפרעה בכמויות דופמין במוח, או חוסר התפתחות של קשרים עצביים. אולם עדיין לא נמצא סמן ברור אחד אשר יכול לנבא התפרצות של המחלה.
ברור כי גורמים פסיכוסוציאלים משפיעים גם הם. המחלה מופיעה בגיל צעיר, בזמן שהלחצים משפיעים על התפתחות הזהות . לכן משערים שהתפרצות ומהלך המחלה נגרמים כתוצאה של נטיה בסיסית לפסיכוזה, שפועלת לעיתים בשילוב של גורמי לחץ, כגון גיל ההתבגרות או תקופות של לחץ במשפחה, מוות , אבדן פרנסה, פרידה או גירושין. שירות צבאי הוא תקופה כזו, אולם אין קשר בין שירות צבאי עצמו למחלה, כיוון שגם במדינות שבהן אין שירות צבאי חובה, שיא התפרצות המחלה מופעי בגילאים זהים לשיא במדינת ישראל (סביב השירות הצבאי).
טיפול
תרופות נוגדות פסיכוזה מתבססות על טיפול בהפרעה שזוהתה במערכת הדופמינרגית במוח. גם חומרים פסיכואקטיביים (סמים הלוצינוגניים) משפיעים על המערכת הזו. התרופות מתחלקות באופן כללי לתרופות טיפוסיות או ישנות כגון halidol, perphenan או תרופות לא טיפוסיות חדשות כגון Risperdal, zyprexa, Seroquel. בנוסף, מטפלים גם בבעיות האחרות שהאדם סובל מהן, ניתן לתת תרופות הרגעה לאדם שנמצא באי שקט או חרדה, ניתן לתת תרופות שינה לאדם שסובל מהפרעת שינה.
ההבדל העיקרי בין הקבוצות של התרופות האנטיפסיכוטיות הוא שהדור הישן מתאפיין יותר בתופעות לוואי של תנועה. לאנשים הנוטלים את התרופות האלו יש סיכוי גדול יותר (מאשר התרופות האטיפיות) לסבול משרירים תפוסים, הפרעות בתנועה או אי שקט. לתרופות מהדור החדש אין כל כך הרבה תופעות לוואי של תנועה, אם כי לכל תרופה יש תופעות לוואי פוטנציאליות משלה. למרות כל זאת ישנם אלפי אנשים שנוטלים את התרופות הללו, גם מהדור הישן, ולא סובלים מתופעות לוואי כלל.
התחלת הטיפול תהיה במינון מינימלי על מנת לאפשר הסתגלות, למניעת תופעות לוואי ששכיחות יותר בהתחלת הטיפול. אם לאחר 2-3 שבועות אין תגובה תתבצע העלאה הדרגתית של המינון עד למינון המקסימלי עם התייצבות במינון זה כ 4-6 שבועות. 60% מאלו שיתחילו תרופה מגיבים תוך 12 שבועות לטיפול, 25% יגיבו יותר לאט, ואילו 15% לא יגיבו כלל לטיפול. תופעות הלוואי השכיחות הן אי שקט, ישנוניות, יובש בפה, ריור, בחילות, עצירות, עליה במשקל ונוקשות שרירים והן מופיעות בעיקר בתחילת הטיפול וחולפות לאחר 2-3 שבועות.
חשוב לדעת שהתרופות מטפלות רק בסימנים החיוביים, לא קיימות בעולם כעת תרופות אשר מטפלות בסימנים השליליים, אם כי ישנם כמה נסיונות מחקריים אשר עדיין לא הסתיימו לזהות תרופות כאלו.
הסיכון העיקרי לפסיכוזה חוזרת היא תוך שנתיים מהאירוע. לכן לאחר פסיכוזה ראשונה מומלץ על טיפול מונע במשך שנתיים. אם מדובר כבר בפסיכוזה שניה מומלץ על טיפול מונע קבוע.
הטיפול השיקומי / פסיכו-סוציאלי, הוא חלק בלתי נפרד מהטיפול התרופתי, על מנת לעודד חזרה מהירה ככל האפשר למסלול חיים נורמטיבי. המשפחה חשובה להצלחת הטיפול, על ידי תקשורת, ליווי המטופל, עידוד ותמיכה, ומצד שני הימנעות ממתן חסות יתר או יצירת תלות.
