טיפול תרופתי בדיכאון | פסיכיאטר ברשת

טיפול תרופתי בדכאון – תמונת מצב

ברפואה יש כמה כללים קבועים וברורים אשר אפשר לצפות שלא ישתנו. אחד מהם הוא החוק הידוע ש'מה שנכון היום שונה ממה שידענו אתמול ויש סיכוי גדול שמחר נלמד דברים חדשים שיהפכו את כל מה שידענו למשהו אחר לגמרי'. המשמעות של 'החוק' הזה היא שבכל נקודת זמן הידע הרפואי משתנה, מתקדם או מקבל זוויות חדשות, אשר לפעמים משנות לחלוטין את הגישה לטיפולים שונים. מדי חודש מתפרסמים מאות מאמרים בעיתונים רפואיים שונים וקשה מאד לרופא הבודד לעקוב אחרי כל העדכונים והחידושים. הידע על טיפול בדכאון לא שונה בהרבה, ולטובת העניין החלטתי לסקור באופן זריז את המדיניות העדכנית.

צריך כמובן לזכור שמה שאני כותב פה נכון לרגע כתיבת המאמר הזה ובעיקר שגם על הכתוב פה יש עדיין ויכוח. הסיבות לכך מגוונות, ונובעות מהקושי הניכר לבצע מחקרים על אוכלוסיות בתחום הפסיכיאטרי (בין היתר עקב הענות חלקית לטיפול התרופתי) ולכן על המספר הנמוך יחסית של נבדקים בחלק מהמחקרים. בנוסף לכך צריך לזכור שבפסיכיאטריה בניגוד לחלק מהמחלות האחרות, דווקא החולים הכי קשים שזקוקים לטיפול הכי אינטנסיבי הם אלו שלא משתתפים במחקרים מסודרים. לכן צריך לסייג ולציין שמחקר אחד לא מספיק כדי להוכיח

נתחיל?

על הטיפול הראשוני:
STAR*D, המחקר הגדול האחרון בתחום הדכאון בדק מטופלים שסבלו מדכאון קיבלו cipralex ולאחר מכן, אם מצבם לא השתפר הם הועברו לטיפול באחת משלוש תרופות עם מנגנוני פעולה שונים – Effexor, Zyban ו-Lustral. המחקר מצא שבעצם לא היה הבדל משמעותי בתגובה לטיפול לאחר ההחלפה כשהמשמעות היא שאין משמעות כאן למנגנון הספציפי של פעילות התרופה. יותר מכך מחקרים אחרים הראו שגם תרופות ממשפחת SSRI כמו סרוקסט, ציפרלקס ופריזמה וגם תרופות שנחשבות כפועלות על סרוטונין ונוראפינפרין במקביל (SNRI) כמו Effexor או Cymbalta פועלות בעצם באופן דומה מפני שגם בקבוצה השניה ההשפעה העיקרית היא על סרוטונין ולא על נוראפינפרין. אם הרופא מעוניין להשפיע על כל המונואמינים אז הוא צריך בעצם לעבוד עם תרופות ישנות כמו MAO inhibitors (בארץ Nardil) שכמעט יצאו משימוש

המשמעות כפולה: ראשית – שהדבר העיקרי שיכול להקטין את הסיכוי להתפתחות דכאון עמיד לטיפול הוא לא סוג הטיפול הראשוני שנבחר אלא הזמן שעבר עד להתחלת טיפול. ככל שמחכים יותר זמן עד לטיפול נוגד הדכאון כך הסיכוי שהדכאון יהפוך לעמיד עולה ואז היעילות של הטיפול יורדת וייקח למטופל יותר זמן להגיב לטיפול. לעיתים נאלץ גם לנסות מגוון טיפולים שונים עד שנצליח לסייע לאותו חולה.

שנית: שלא באמת משנה איזה טיפול נבחר כטיפול ראשוני – כל עוד הטיפול יהיה במינון הנכון ולאורך זמן מספיק. אין יתרון אמיתי מבחינת הטיפול נגד הדכאון בין תרופות שפועלות במנגנון זה או אחר, וההבדל המשמעותי הוא בסוג תופעות הלוואי הפוטנציאליות. לדוגמא אצל מטופל הסובל מהפרעת שינה קשה עדיף להשתמש ב SSRI שמרדים יותר ואצל החולה שישן יותר מדי נשתמש בסוג אחר. לצערנו זה גם אומר שלא ניתן לחזות אם המטופל יגיב דווקא לטיפול זה או אחר.

מה עושים אם הטיפול הראשון שניתן לא עזר או עזר רק בחלקו?
כאן מתחילה הבעיה, כי אין תשובה אחת רשמית. נכון שיש הנחיות של איגוד הפסיכיאטריה האמריקאי, אבל גם הן מבוססות על מידע חלקי, על נסיונם של המנסחים ועל המלצות קונצנזוס שאינן חד משמעיות. פסיכיאטרים רבים ינסו להעלות מינון כדי להתאים אותו יותר טוב למטופל, ולאחר מכן ינסו להחליף לטיפול תרופתי אחר. בסופו של דבר נשאר עם אסטרטגיה של קומבינציה ואוגמנטציה (כלומר: שילוב עם תרופה אנטי דכאונית או אחרת).ישנן מספר אופציות פופולריות לשילובים כאלו, ולכל אחת יש יתרונות וחסרונות

הוספת buproprion) Zyban): מדובר בתרופה קלה לשימוש שלא נמצאה יעילה במיוחד כטיפול בודד בדכאון, ואין לה הרבה תופעות לוואי. יש כמה מחקרים שטוענים ליעילות של התרופה בטיפול אוגמנטציה וגם ב STAR*D השתמשו בתרופה זו, אבל המחקרים לא כללו השוואה לפלסבו (אינבו) ולא היו טובים בצורה בולטת.

הוספת ליתיום: אחת התרופות שלגביה יש יותר מידע היא ליתיום. גם לאחרונה התפרסמו מאמרים שמציינים את היעילות של ליתיום כתוספת טובה לאוגמנטציה כטיפול בדכאון עמיד. הבעיה העיקרית של התרופה הזו היא שלמרות הטענה שליתיום יעילה מאד היא טומנת בחובה גם יותר סיכוי לתופעות לוואי ויש גם צורך בבדיקות דם תקופתיות – דבר שגם המטופלים וגם הרופאים לא אוהבים לעשות בתדירות גבוהה. רוב המחקרים גם נעשו לפני יותר מעשר שנים ובדקו בעיקר את השילוב של ליתיום עם תרופות טריציקליות שפחות פופולריות היום. ב STAR*D השתמשו בליתיום רק בשלב מאוחר מאד כך שקשה ללמוד ממנו על היעילות.

הוספת T3: הנסיון הטיפולי מבוסס על הידע שלאנשים שיש להם תת פעילות של בלוטת התריס יש סמפטומים דכאוניים, וגם אצל רבים מהמדוכאים נמצאו רמות נמוכות יחסית של פעילות הבלוטה. כאן יש מחקרים בעיקר על תרופות טריציקליות אבל הנתונים קצת יותר טובים מהנתונים של ליתיום, גם במחקרים הישנים וגם במחקרים חדשים יותר. שוב פעם תשובות לא חד משמעיות אבל זאת אופציה סבירה.

הוספת Mirtazapine) Remeron): זאת קומבינציה שלא מופיעה כל כך בספרות האמריקנית אלא יותר באירופאית (טעמים אחרים ביבשות אחרות?) מנסיוני זו תרופה טובה בשילוב עם SSRI גם כיוון שהיא פועלת במנגנון שונה לחלוטין ולכן מאפשרת טיפול מקביל בו זמנית בדכאון וגם בגלל האפקט המרדים שמאפשר לסייע לדכאוניים הסובלים מהפרעת שינה בלי להגזים יותר מדי בתרופות שינה. יש גם כאן מספר מחקרים שמראים יעילות.

הוספת טיפול אנטי-דופמינרגי על ידי atypical antipsychotics. התרופות האלו שפעם נועדו לשימוש רק במחלת הסכיזופרניה מככבות היום בטיפול במגוון הפרעות. יש מחקרים שמראים יעילות כלשהי של כל אחת מהתרופות הללו בטיפול בדכאון עמיד ואחת מהן (Abilify) כבר ביקשה הכרה מה FDA לאינדיקציה הזו – אבל היא לא משווקת בישראל.

הוספת סטימולנטים (כמו Ritalin). יש מעט מחקרים בעניין וגם הם על אוכלוסיות מאד קטנות, אבל המחקרים הללו הראו יעילות מסויימת של הטיפול הזה. זו אכן אחת האופציות אבל מעט מאד פסיכיאטרים נוקטים בה.

אז מה הבנו? שמה שחשוב זה להתחיל טיפול מהר, לטפל בצורה אגרסיבית – כלומר להגיע מהר למינונים הטיפוליים ולשמור עליהם לתקופה ארוכה ככל האפשר. לאחר מכן יש מגוון של אפשרויות טיפוליות שאין ביניהן אחת עדיפה ולכן השיקולים העיקריים הם הענות המטופל, זמינות הטיפול וגמישות מחשבתית של המטפל.

ד"ר ירדן לוינסקי הוא פסיכיאטר מומחה, מנהל את מרכז רזולוציה לישומים פסיכולוגים מתקדמים. לפרטים נוספים או קביעת פגישה אפשר לשלוח דואר אל info@resolution.co.il או להתקשר עכשיו 03-6919961

לקבלת עדכונים אפשר להרשם לרשימת התפוצה או לעקוב אחריי בטוויטר.

מחשבות של אחרים

שרה: יצאתי עם אדם שהוא adhd..יש לו התפרצויות גם לעג .. אנחנו אוהבים אחד תשני אבל אין סבלנות , חושב תמיד שאני מנסה...

Moran: היי אני לוקחת כבר כשנה לוסטר ואני עכשיו בטיפולי פוריות האם זה יכול להזיק להליך ?

פנינה: לקחתי כ20שנה סרוקסט 20מג עם השפעה מעולה ! ו ואצלכם הפסיק לפעול פניתי לרופא שהתחיל לי עם סרנדה ובני משפחתו חצי...

אלכס: כתבה נכונה לחלוטין! הכי חשוב להיות פתוח מבחינת שיתוף המידע עם המטפל. השקרים הם המנוע של הימשכות המצב הרע.....

עדנה: אני נוטלת מירו 7.5 מ"ג בתוספת לסרוקסט וכל הזמן רדומה. איך אפשר להגיע למעט צלילות מוח? קשה לי לכתוב, לחבר...

ראול: גם למישהו שלחם בצבא ונהרגו לו חברים מול העיינים, והוא נכה בכיסא גלגלים שמשפחתו כבר מתה אחד אחרי השני והוא נותר...

עדן: חייבת התערבות פסיכיאטרית דחופה,זה עלול להגיע למצב של פגיעה עצמית או פגיעה בתינוק חלילה.. בהצלחה.

חנית ג'אגר: וואו בדיוק מה שקורה לי לאחרונה אני פניתי לפסיכיאטרית שלי אחרי 6 שנים של טיפול בסרוקסט והחלטתי לקחת פרוזק...

תגובות

20 תגובות לרשימה ”טיפול תרופתי בדכאון – תמונת מצב“, בסדר כרונולוגי. ניתן להוסיף תגובות בהמשך העמוד.

  1. מאת אבי:

    מה עם אפקסור? זאת בד"כ תרופת הבחירה אחרי כישלון עם SSRI כלשהו. ובצדק, כי היא יותר טובה!!

  2. מאת ירדן לוינסקי:

    אבי, ברור לך שזו טענה שנתונה לויכוח. המחקר הראשון שציינתי הראה שאין בעצם יעילות עודפת לאפקסור מבחינת הדכאון וההבדל העיקרי הוא בתופעות הלוואי.

  3. מאת רותם:

    היי… תודה על הפוסט… הוא מעניין.
    מקווה שתמשיך כך 🙂

    שילוב של תרופות אנטיפסיכוטיות אטיפיות… כל עוד זה לא נכנס לסל גם לחולי דיכאון – התוצאה היא דיכאון כרוני של הכיסים.

  4. מאת rivka zur:

    האם תוכל לכתוב על גמילה מתרופות אנטי – דכאוניות, על התהליך, תופעות וכו' וגם על הסיכוי "לצאת מזה". מה לגבי רמוטיב, למה לא שומעים על התרופה כאופציה?

  5. מאת שי:

    ד'ר לוינסקי שלום
    קראנו בעיון, תודה. בעבר, לפני כעשר שנים, טופלתי בנרדיל נגד דיכאון, ואכן, עזר
    עם השנים הוחלפו התרופות, דור חדש, ללא תועלת. כיום ציפראלקס, ואין שיפור
    לפני כן ניסוי ארוך בויפאקס. האם ניתן לחזור אל הנרדיל הישן, אודותיו אתה מסביר במדויק ? או עצה אחרת ?
    בתודה
    שי

  6. מאת ירון:

    אז SNRI לא יעיל יותר מSSRI?
    אין לו אחוזי רמיסיה יותר גבוהים? כי הבנתי שבמחקרים הראו שלSNRI היו אחוזי רמיסיה גבוהים יותר.

  7. מאת ירדן לוינסקי:

    המחקרים לא מראים יעילות גבוהה בצורהמהותית בין הקבוצות

  8. מאת פסיכיאטר, ד"ר ירדן לוינסקי | תרופות פסיכיאטריות נגד דיכאון וחרדה בזמן הריון:

    […] לרגע שהאשה אכן סובלת מדיכאון משמעותי או חרדה משמעותית שדורשת טיפול. האבחון חייב […]

  9. מאת אלונה:

    לי הריטלין עוזר נגד דכאון הרבה יותר מאשר נוגדי הדכאון עצמם.
    ניסיתי כבר כמה וכמה סוגים, כולל סרוקסט, רסיטל, פרימוניל וכרגע אני על אפקסור (ויאפקס) אבל גם הוא לא ממש עושה את העבודה.
    הריטלין כן אבל זו לא המטרה שלו…בעיה כואבת ביותר.

  10. מאת פסיכיאטר | דיכאון קל, בעיות קשות:

    […] לרוב לא מתייחסת לדיכאון קל כבעיה שבגללה צריך לטפל במשהו. למעשה, אין הרבה מחקרים […]

  11. מאת פסיכיאטר | טיפול פסיכולוגי: איך יודעים מתי להפסיק?:

    […] פסיכולוגי קוגניטיבי התנהגותי או כדרך להתמודד עם לחץ וחרדה). אבל לפעמים זה רק כדי למלא את הזמן […]

  12. מאת טיבי שטרנברג:

    רציתי לשאול האם ניתן להוסיף גראס רפואי בשילוב עם הנרדיל

  13. מאת ירדן לוינסקי:

    @טיבי, בעקרון כן, תוך כדי הדרכת הרופאים שמכירים אותך

  14. מאת סיגל:

    אחותי נוטלת ציפרציל חמש שנים. יש תת פעילות התריס. האם הציפרמיל פגע בבלוטה?כיצד להמשיך הלאה?תודה

  15. מאת ירדן לוינסקי:

    @סיגל, יש דיווחים לא עקביים בנושא, אך ככל הנראה לא.

  16. מאת קובי:

    האם אני אמור להציע את שיטות אלו למטפל אם הוא עצמו לא שש לטפל אינטנסיבי?

  17. מאת ירדן לוינסקי:

    @קוני, למה לא? ואם הוא מתנגד, אז צריך לדבר איתו על כך ולחשוב מה כן לעשות.

  18. מאת תומכת בקובי:

    קובי הצביע על הבעיה האמיתית, פסיכיאטרים פשוט לא מטפלים בדיכאון עמיד. הפיתרון שלהם הוא להגדיל מינון עוד ועוד למרות שהתרופה לא עובדת, ולנסות כל מיני תרופות SSRI וSNRI גם אם כולן לא עובדות.
    אני כל הזמן קוראת על על הטיפולים הלא תרופתיים שמומלצים לדיכאון עמיד, הבעיה שאף אחד לא מציע אותם. לעיתים רחוקות פסיכאטרים מציעים תרופות פסיכאטריות שאינן קו ראשון (כמו בכתבה), ועוד יותר נדיר שיציעו טיפול לא תרופתי. פסיכיאטריים אוהבים רק תרופות, ולא רוצים לטפל באמצעים אחרים.

  19. מאת עמיר:

    דר לוינסקי שלום,
    כתבה מעניינית מאוד!
    רציתי לשאול איך אפשר לעזור לקרוב משפחה שסובל מדיכאון ובנוסף מחרב את חייו כתוצאה מבלבול (אדם בעל פוטנציאל גדול, שמודע לבעיה שלו אך לא יודע איך לחזור לדרך הישר ולטפל בעצמו).
    קצת רקע: מדובר בנער שהיה מאושר בעבר והצליח בכל תחומי החיים אך כשתחום אחד בחייו קרס הוא נתן לזה להשפיע על שאר התחומים ואיבד את רוב הדברים והאנשים שהיו חשובים לו, הנער כיום מבין שהתנהלותו לא אופטימלית אך אינו יודע כיצד לשנותה כי הוא לא באמת חזר להבין איך העולם מתנהל(לדעתי הוא לא יבין עד שיפתח לעולם ויכיר אנשים חדשים שעדיין לא התייאשו ממנו כמו רוב מכריו מוריו ומשפחתו אך הוא לא מחבב את רוב האנשים בגלל היותם "מזויפים", סיבה נוספת היא שאינו מתחבב על אנשים בגלל עצם היותו אדם סגור שנראה משעמם,לא מאוד מטופח וחסר ביטחון).אני חייבת לציין שיש לו שאיפות רבות שבעבר גם השקיע להגיע אליהם כיום הוא עדיין שואף ומתרכז סביב העבודה להגשמתן אך לא באמת "יעיל" יכול להיות שזה בגלל שאינו יודע לקרוא אנשים.

  20. מאת אור:

    אני סובלת מהפרעת מצב רוח דו כיוונית כבק שלוש שנים מו4בחנת.סובלת בעיקר משעות של דכאון ניסיתי חמישה סוגים של נוגדי דכאון ללא הועיל
    עברתי טיפןלי נירופידבק ללא הועיל
    הליטיום פוטר את הבעיה.לא יכולה לשאת את תופעות הלוואי
    מנסה עכשיו ראטלין נראה שזה מקל
    האם זה יכול
    לעזור לאורך זמן?
    האם יש אפשרות קנ4סיס רפואי יכול לעזור? האם פסיכיאטר יכול לתת תחת השגחה?

הוספת תגובה






דוקטור, למה לא ענית? כדי להבין איך אני עונה לשאלות קראו את מדיניות התשובות שלי.

על מנת להגן על אתר זה מפני ספאם, שפה בוטה, התקפות אישיות או מסעות צלב, הפעלתי את אפשרות מודרציית התגובות באתר. כדי להבין איך אני עונה לשאלות קראו את מדיניות התשובות שלי.
אפרסם את תגובתך מייד לאחר שאוודא שאין שם שום דבר שמסוכן לבריאות.