הייתי היום בכינוס Mood של החברה לפסיכיאטריה ביולוגית. מטרת הכינוס היתה להעשיר את הפסיכיאטרים בידע האחרון שהצטבר בשנים האחרונות בנושאים שונים בתחום הפרעות במצב הרוח והתמקד היום בתחום של הפרעה ביפולרית.

ההפרעה הביפולרית (דו-קוטבית או "מאניה דיפרסיה") היא הפרעה פסיכיאטרית נפוצה, אשר זכתה למגוון תאורים ספרותיים ואיזכורים בקולנוע כיוון שהיא טומנת בחובה פוטנציאל לכאוס מוחלט בחייו של האדם שסובל ממנה. המחקרים מדברים על הפרעה שפוגעת בבסיסה רק ב-1% מהאוכלוסיה, אבל הסוגים הפוחות נפוצים יכולים להגיע עד 5% מהאוכלוסיה. כלומר כמעט 300,000 אנשים במדינת ישראל סובלים מסוג כלשהו של הפרעה ביפולרית.

סטטיסטיקה של הפרעה ביפולרית

יש המון נתונים על הפרעה ביפולרית אבל כמה נתונים בלטו במיוחד:

• בניגוד למה שחשבו בעבר, רק 30% מהסובלים מהפרעה ביפולרית חווים רמיסיה מלאה (לפחות שנתיים עם פחות מ-2 סמפטומים). למרבית הסובלים אין ממש תקופות ארוכות נטולות סימפטומים וגם בתקופות שהם לא בדיכאון קליני או מאניה, הם סובלים מרגישות ותנודות רבות במצבם.
• זמן ממוצע לאבחנה של הפרעה ביפולרית אצל רופאים 6-7 שנים אצל פסיכולוגים מעל 10 שנים עד לאבחנה. המשמעות היא שלרוב אותם אנשים מאובחנים כסובלים מדיכאון או מאישיות גבולית במשך שנים עד שמבצעים אבחנה מלאה של ההפרעה הביפולרית.
• גיל החציון של מועד פרוץ המחלה נע סביב גיל 17, כאשר אצל מעל 60% היא לפני גיל 18. כלומר ההפרעה הביפולרית פורצת מוקדם, אבל מאובחנת מאוחר.

האבחנה של מאניה בהפרעה ביפולרית

מתברר שיש קושי ניכר באבחון מצבים מאניפורמים והיפומאנים. הסיבה לכך היא שיש תת דיווח של של המטופלים על התקופות המאניפורמיות בחיים שלהם ולכן החשיבות הגבוהה של קבלת מידע מבני משפחה. החולים לא מדווחים על הסימפטומים האלו שהסימפטומים נתפסים כחלק מהאישיות של האדם. לדוגמא האדם יכול לחשוב שהוא אדם עצבני או חסר ריכוז ובעצם מדובר בתקופה של היפומאניה.

מכיוון שקשה לרוב האנשים לזהות מאניה אם היא לא כוללת סימנים פסיכוטיים כמו מחשבות גדלות או התנהגות חסרת שיפוט, אפשר להשתמש בכלל אצבע (אבל להשתמש בו בזהירות) שיש סיכוי סביר שמדובר במאניה אם החולה סובל במקביל מטרידאדה של סימפטומים: אאופוריה, לחץ דיבור ופעילות יתר למשך לפחות 3 ימים. אם מישהו מהמשפחה שלכם מציג את הסימפטומים האלו כדאי להפנותו לפסיכיאטר ולעדכן אותו.

אפשר למצוא סימפטומים פסיכוטיים בשכיחות של מעל 58% מהחולים שנמצאים במצב מאניפורמי, בעיקר הלוסינציות אודיטוריות ודלוזיות. לרוב הסימפטום הפסיכוטי מרמז על חומרת המצב ועל הפרוגנוזה. לרוב התכנים הפסיכוטיים קשורים לתכנים גרנדיוזיים (מחשבות שווא של גדלות מסוגים שונים).

הפרעה ביפולרית במשולב עם הפרעות אחרות.

המונח קומורבידיות ()Co-morbidity מתייחס לשילוב של שתי הפרעות נפרדות לפחות אצל אדם אחד ויש הפרעות מסויימות שנפוצות יותר אצל חולי מאניה דפרסיה. הנקודה החשובה היא שחשוב מאד לזהות אם יש הפרעות נלוות כיוון שבדרך כלל אם לא מטפלים בהן באופן ישיר, ההפרעה הביפולרית לא מצליחה להגיע לאיזון. לכן פסיכיאטר עירני ומטופל חכם ידאגו לוודא המצאות של הפרעות נלוות.

מבין ההפרעות הנלוות הנפוצות ביותר הן הפרעות החרדה. מעל 50% מהסובלים מהפרעה דו קוטבית סובלים גם מסוג מסויים של הפרעת חרדה ונראה שככל שהגיל שבו פרצה ההפרעה מוקדם יותר, כך האדם יסבול מיותר סוגים של הפרעות חרדה (לדוגמא פוביות, אובססיות, הפרעת חרדה מוכללת, הסתמנות בתר חבלתית, פוסט טראומה ועוד).

נראה שטיפול נוגד חרדה קלאסי גורם דווקא לעירור של ההפרעה הביפולרית, כך שאפשרות הטיפול העיקרית לא צריכה להיות SSRI כמו ציפרלקס, לוסטרל או פרוזאק אלא דווקא טיפול פסיכולוגי קוגניטיבי התנהגותי, או שילוב של סורבון או תרופות נוירולפטיות אטיפיות.

הפרעה ביפולרית יכולה גם להופיע עם התמכרויות משמעותיות לסמים, ואפילו מריחואנה נמצאה כחומר שמערער את היציבות הנפשית של הסובלים מהפרעה ביפולרית ולהוציא אותם מאיזון, לגרום לאפיזודה מאניפורמי. לכן מומלץ גם להזהר ככל האפשר בשימוש בבנזודיאזפינים מחשש להתמכרות. גם הפרעה דו-קוטבית עם הפרעת אכילה נפוצה וצריך לבדוק את הטיפול המשולב.

הפרעת קשב וריכוז היא לפעמים הפרעה שמלווה הפרעה דו-קוטבית. בניגוד למה שחשבו בעבר, נראה שאפשר להשתמש בסטימולנטים כמו ריטלין וקונצרטה לטיפול בהפרעת קשב קומורבידית.

חשוב לאבחן את הקומוברבידיות כי הטיפול לפעמים שונה, וישפיע גם על הטיפול בהפרעה הביפולרית.

עוד נקודות חשובות בנוגע להפרעה ביפולרית

המקום של פסיכותרפיה בטיפול בהפרעה ביפולרית מאד קריטי. אי אפשר לאזן מטופל ביפולרי בלי טיפול פסיכולוגי אינטנסיבי. הטיפול צריך לכלול מרכיבים של חינוך מצד אחד שמתייחסים למהלך המחלה וחשיבות הטיפול התרופתי בייצוב המצב. מצד שני טיפול פסיכולוגי אינטרגרטיבי שצריך להתייחס לקשיים של החיים עם המחלה ותוצאותיה, ומתייחס כמובן גם להפרעות נלוות. לדוגמא אם יש גם OCD צריך לשלב גם טיפול קוגניטיבי התנהגותי.

יש טענה שהפרעה ביפולרית נמצאת בספקטרום אחד של הפרעת אישיות גבולית. חלק מהטענה הזו מתבססת על כך שכמעט 50% מהסובלים מהפרעה ביפולרית סובלים גם מהפרעות אישיות בכלל והפרעת אישיות גבולית בפרט. אחד ההסברים לכך היא שיש חפיפה גדולה מבחינת ההגדרות בין מאניה דיפרסיה לבין בורדרליין, למרות שמחקרים עדכניים מראים ש-70% מהסובלים מהפרעת אישיות גבולית מגיעים לרמיסיה בתוך 6 שנים.