מדי פעם אני מתכוון לפרסם כאן רשימות אורח ואם אתם מעוניינים לפרסם רשימה שכזו אנא פנו אליי במייל. היום אני מפרסם רשימת אורח בנושא טיפול קוגניטיבי התנהגותי, מאת ד"ר ארנון רולניק. מדובר ברשימה שפונה לאוכלוסיה מעט יותר מקצועית.

CBT – טיפול קוגניטיבי התנהגותי: ניווט משותף של מטפל ומטופל כשהבעיה ויעדי הפתרון מוצגים על מפה עם קוי אורך ורוחב.

מטופלים רבים מתעניינים ב-CBT או "טיפול קוגניטיבי התנהגותי". אנסה לסקור בקצרה מהו סוג טיפול זה, אחר-כך להעלות כמה סימני שאלה על המוטיבציות של הפונים ל-CBT, ולבסוף להציע הגדרה אחרת כמו גם שם תחליפי ל-CBT.

לעיתים קרובות קיום של סוג טיפול אחד בולט על רקע של טיפול אחר: כך למשל הטיפול האלטרנטיבי צמח כשונה ואחר מהטיפול הרפואי הקונבנציונלי. הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי מוצג לעיתים קרובות כאלטרנטיבה לפסיכותרפיה פסיכואנליטית או דינמית. ואכן מדובר על טיפול שיעדיו מוגדרים יותר, ושיטות הטיפול מובנות יותר.

ההגדרה המופיעה באתר האגודה הישראלית לטיפול קוגניטיבי התנהגותי מספקת התחלה טובה: "טיפול התנהגותי-קוגניטיבי הינו גישה פסיכולוגית להתערבות. גישה זו מבוססת על ממצאי מחקרים ועל תאוריות פסיכולוגיות עדכניות… הטיפול מבוסס על הבנת משמעות חיי המטופל והפירושים שהוא נותן לבעיותיו בתהליך מובנה ומכוון להשגת מטרות. זהו טיפול שאינו מתמקד רק בדיבור אלא גם בתרגול ובהתנסות".

ככלל גורס טיפול ה CBT כי לכל בעיה יש חמישה מרכיבים: מחשבות ואמונות, רגשות, התנהגויות, תגובות גופניות וגורמים סביבתיים.

הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי – כשמו,  מורכב מחלקים (א) התנהגותים (ב) קוגניטיביים. המרכיב ההתנהגותי מניח שהתנהגותנו משפיעה על הלך מחשבתנו ועל תגובותינו (הגופניות והרגשיות). וסביבתנו. במובן זה דומה ה-CBT לתפיסה המקובלת גם ביהדות האומרת: "נעשה ונשמע", או במילים אחרות ההבנה כי שינוי ההתנהגות יביא גם לשינוי בהרגשה. היזכרו באותם פעמים שהיססתם אם לצאת לטיול או לפעילות גופנית ואחרי שעשיתם זאת מצאתם את עצמכם שמחים יותר – זוהי הנחת יסוד של הטיפול.

אחת ההתערבויות ההתנהגותיות הקלאסיות בטיפול CBT נקראת חשיפה. העקרון המנחה בשיטה זו מבוסס על ידע מחקרי המראה כי אחת הדרכים הטובות להתגבר על חרדה היא באמצעות שהיה או התנסות בתוך המצב מעורר החרדה. בדרך זו לומד האדם כי החרדה יכולה לשכוך אחרי כחצי שעה והאדם שחשב שלא יוכל לשרוד את מצב החרדה מגלה שהוא יכול לעמוד בו.

המרכיב הקוגניטיבי מניח כי שינויים בהלך מחשבתנו משפיעים על התנהגותנו, על רגשותינו ועל תגובותינו הגופניות. לצורך זאת פותחו שיטות תשאול ו"שאלות סוקרטיות" המלמדות את האדם להעלות סימני שאלה על אמונות בסיסיות שלו ולאפשר בדיקה רציונלית יותר של הנחות היסוד שלו.

האם מרכיבים אלו של הטיפול הם הסיבה לפופולאריות ההולכת וגוברת שלו? אינני בטוח. ראשית בשנים האחרונות חורג ה-CBT מדבקות במרכיבים אלו. ולמעשה הוא מכיל היום מגוון רחב של שיטות התערבות. הטיפול מבוסס הסכמה (Schema focused therapy), למשל, מציג גישה המיועדת לזהות תפיסות עולם (לפעמים לא מודעות) של המטופל שהתפתחו במהלך ילדותו – ולשנות אותן בטכניקות שונות – חלקן טכניקות בין-אישיות, חלקן מבוססות על משחקי תפקיד בהם המטופל מדבר עם דמויות משמעותיות בעברו (מה שמאוד מזכיר טיפול דינמי קלאסי).

שנית הניסיון הטיפולי שלי בקליניקה שאני עומד בראשה, מצביע על כך שמטופלים המבקשים טיפול CBT אינם מתענינים כל-כך במרכיבים ההתנהגותים והקוגניטיבים. להערכתי מטופלים אלה מחפשים תהליך מובנה יותר. לטיפול הפסיכולוגי הקלאסי יצא שם של טיפול ארוך ואין סופי. טיפול בו המטופל אינו מבין את תהליך השינוי וההתקדמות.

ננסה אם כן להגדיר מחדש את ה-,T – לאו דווקא דרך מרכיביו הקלאסיים (הקוגניטיבי וההתנהגותי) אלא דרך הגדרת הבעיה והתפקיד האקטיבי שהמטפל לוקח על עצמו.

טיפול עם קוי אורך ורוחב

השם "טיפול עם קווי אורך ורוחב" משתמש באנלוגיה של מפה בה מתבוננים המטופל והמטפל בצוותא. ביחד הם מנסים להגדיר את נקודת המוצא (הקשיים הנוכחים של המטופל) ואת נקודת היעד (מטרות רגשיות, התנהגותיות, ובין-אישיות). חלק גדול של הטיפול המשתמש בקוי אורך ורוחב עוסק גם בזיהוי "תוואי קרקע" העשויים לחסום או לקצר את ההגעה ליעד. כך למשל בטיפול מבוסס סכמה, מזהים המטופל והמטפל את הסכמות הלא אדפטיביות המאפיינות את המטופל, ומסכימים על תהליך לשינוי סכמות אלו.  כלומר מדובר על ניווט והתמצאות ב"שטח החיים" של המטופל. שטח זה הינו לפעמים מודע למטופל ולעיתים גם איננו מודע לו. המטפל בונה מסלולים אפשרים להגעה תוך שהוא ער לאפשרות שהמסלול ישתנה תוך כדי ההתקדמות.

ניווט משותף

הדבר הנוסף המאפיין את הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי וגם טיפולים עדכניים אחרים, הוא התפקיד האקטיבי של המטפל. בטיפול זה המטפל פעיל, דוחף ומאיץ לקראת השגת המטרה של העצמת המטופל ופיתוח שליטה עצמית שלו. זהו שינוי משמעותי מעמדה של הטיפול הקלאסי שחרטה על דגלה את כללי ההנזרות ונייטרליות שפורשו, לדעתי בטעות, על-ידי רבים מהמטפלים הדינמים כדרישה מהמטפל להיות פאסיבי ולחכות עד "שהתהליך יקרה".

אין ספק כי אחת הסיבות לפופולאריות הנוכחית של ה-CBT היא התקווה שיהיה שם מטפל שיעשה את העבודה בשבילי או "שיתקן אותי".

בדימוי המפה בעלת קווי האורך והרוחב אנו נציע כי השינוי הוא תהליך של מסע משותף, בו המטפל והמטופל שמו להם למטרה להגיע ליעד מסויים. למשל הם מזהים כי המטופל מאופיין בצורך גדול לקשר בין אישי אבל בשל החשש מדחיה (מחשבות וסכמות)  הוא מפתח נטייה המנעותית (התנהגות) המחזקת את עצמה בכך שכל פעם שהמטופל נמנע מסיטואציות בין אישיות – הוא לא נחשף למצבים מעוררי חרדה ובכך יש הקלה עבורו.

הגדרה זו של בעיית המטופל תהווה מעין נקודת מוצא של הטיפול. כעת שהמטופל והמטפל צופים ביחד בנקודת מוצא זו, הם מתכננים את תהליך ההתקדמות. המטפל האקטיבי יציע לבדוק את הסכמות העומדות מאחורי ההמנעות, ויציע תהליכי חשיפה שיאפשרו בדיקת הסכמות ושינויים. מצד אחד, המטפל יהיה אמפתי (כלומר יבין את המטופל ואת קשייו) אבל הוא גם יהיה מעמת וישאל שאלות קשות (השאלות הסוקרטיות של ה-CBT), הוא יהיה מאמן (למשל מלמד טכניקות לרגיעה). הוא גם יהיה "נודניק" ולא יוותר למטופל שינסה לעיתים להתחמק מתהליך השינוי המכאיב. אבל לפני הכל המטפל האקטיבי לוקח על עצמו להחזיק את "לפיד התקווה" – אותה עמדה המאמינה ביכולת המטופל להגיע לשינוי המיוחל.

ובכן במקום CBT נוכל לומר: טיפול עם קוי אורך ורוחב. טיפול בו אנו ממפים את בעיות המטופל והסיבות להם ואנו מציעים התקדמות ליעדים חדשים אני סבור כי מטפל כזה "המפשיל שרוולים" ומגוייס יחד עם המטופל לשינוי – מגלם את אותו אלמנט חשוב בגללו נמשכים היום יותר מטופלים לטיפול מסוג CBT.

—————-

על הכותב: ד"ר ארנון רולניק, פסיכולוג קליני, מפתח מודלים בתחום הפסיכותרפיה וה-CBT, חוקר בנושאי הביופידבק והפסיכולוגיה הרפואית ומרצה באוניברסיטת בן-גוריון. רולניק משמש כיושב-ראש מועצת ההסמכה של האגודה הישראלית לפסיכופיזיולוגיה יישומית ולביופידבק.