בשנים האחרונות, כשאני יושב בקליניקה מול מבוגרים מותשים, אני שם לב לתופעה מעניינת: הפרעת קשב וריכוז (ADHD) הפכה לאחת האבחנות הכי "מדוברות" בפסיכיאטריה ובו זמנית אולי להכי פחות מובנת. אנחנו מחלקים מרשמים לריטלין, קונצרטה ואטנט בקצב מוגזם, וההסבר הפשטני שמסתובב הוא כמעט כמו שבלונה: "חסר לך דופמין במערכות הקשב, התרופה משלימה אותו, והנה אתה מרוכז".

זהו הסבר אלגנטי, מרגיע, מסיר אשמה ובעיקר שגוי. הוא הופך את הקושי לשבת בכיסא או לסיים מטלה אדמיניסטרטיבית לבעיה נוירולוגית טהורה, מעין "משקפיים למוח". אלא שמחקר מוח רחב היקף שפורסם לאחרונה, מציע הסבר חליפי שהסיפור הזה פשוט לא מדויק. ייתכן שאנחנו מטפלים בבעיה הנכונה, אבל מהסיבות הלא נכונות.

פערים במודל הקלאסי

המודל המסורתי של ADHD נשען על מה שאנחנו מכנים "התפקודים הניהוליים". המחשבה הייתה שהבעיה ממוקמת בקליפת המוח הפרה-פרונטלית: האזור שאחראי על ה"ברקסים", על התכנון ועל היכולת להחליט במה להתמקד. לפי המודל הזה, הסטימולנטים (התרופות המעוררות) פשוט "מדליקים את האור" באותן רשתות קשב.

אבל לכל מי שחי עם ADHD או מטפל באנשים שמתמודדים, המודל הזה תמיד הרגיש קצת חסר. אם מדובר בלקות בסיסית ביכולת הקשב, איך נסביר את הילד שלא מסוגל להקשיב חמש דקות למורה, אבל יכול לשבת שמונה שעות ברצף מול משחק מחשב מורכב, בדרגת ריכוז מעולה? איך נסביר את המבוגר ששוכח לשלם חשבונות חשמל אבל מצליח להכין מסמכים מורכבים בשיא הלחץ? התופעה ההפוכה הזו שנקראת "היפר-פוקוס", היא דוגמא לכך שהקשב יכול להיות קיים אצל אדם עם בעיית קשב. הוא שם, הוא עובד אבל לא פועל נכון או בזמן. כלומר: הבעיה היא לא בהכרח רק ב"יכולת" להתרכז, אלא ב"ברז" ששולט על הזרמת הקשב למקומות הנכונים בזמן הנכון.

המחקר החדש, שכלל סריקות MRI תפקודי של כמעט 12,000 ילדים, ניסה לאתר את טביעת האצבע של הסטימולנטים במוח. החוקרים ציפו לראות שינוי משמעותי ברשתות הקשב המוכרות. "להפתעתם" השינוי שם היה זניח. השינוי האמיתי ביותר נצפה במקומות אחרים לגמרי: במערכות שאחראיות על עוררות (Arousal) ועל ציפייה לתגמול (Reward).

מה זה אומר בעצם? זה אומר שהריטלין לא הופך את המוח ל"מרוכז" יותר באופן טכני, אלא הוא הופך את המשימה ל"מתגמלת" יותר. המוח של אדם עם ADHD הוא מוח שזקוק לגירויים חזקים כדי להרגיש סיפוק. משימות יומיומיות, אפורות וסיזיפיות נחוות במוח כזה כ"רעש לבן" – הן פשוט לא מייצרות מספיק דופמין כדי שהמערכת תסכים להשקיע בהן אנרגיה. הסטימולנט עושה מניפולציה על מערכת הערכת המאמץ. הוא גורם למטלה משעממת להרגיש פתאום "שווה את זה". התרופה לא מתקנת את הראייה, היא פשוט משנה את המחיר שהמוח מוכן לשלם עבור המאמץ.

מניהול קשב לניהול אנרגיה

נקודה נוספת ומטרידה שהמחקר העלה נוגעת לשינה. פחות מחצי מהילדים במדגם ישנו מספיק שעות ואצל הילדים העייפים, ההשפעה של הסטימולנטים על המוח נראתה כמעט זהה להשפעה של שינה טובה.

כפסיכיאטר, זהו נתון שחייב להדיר שינה מעינינו (תרתי משמע). אנחנו חיים בעידן של מחסור כרוני בשינה אצל ילדים ואצל מבוגרים כאחד. המוח העייף נראה ומתנהג בדיוק כמו מוח עם ADHD: הוא אימפולסיבי, הוא מחפש סוכר וגירויים מהירים, והוא לא מצליח להתרכז.

לפני שאנחנו נותנים תרופה, אנחנו חייבים לוודא במה אנחנו מטפלים. לבדוק שאנחנו לא מטפלים בהפרעה נוירולוגית מולדת, אלא פשוט נותנים "זריקת מרץ" למוח מותש. התרופה אולי עוזרת למטופל לשרוד את יום העבודה או הלימודים, אבל היא מחביאה את הבעיה האמיתית של אורח החיים שלו.

כדאי לזכור, שהמחקר הזה מצטרף לגוף מחקר הולך ומתרחב שמנסה להבין טוב יותר מה קורה במוח של אנשים עם הפרעת קשב. אם פעם קראו להפרעה הפרעת קשב, היום מדברים על הפרעה של תפקודים ניהוליים וקשיי ויסות. ולכן חשוב להבין את מה שאני תמיד אומר למטופלים שלי: אם ADHD היא הפרעה של ויסות תגמול ואנרגיה, ולא רק של קשב, הטיפול לא יכול להסתכם בכדור בבוקר. אי אפשר להגיע לנוירולוג או פסיכיאטר לפגישה של 10 דקות, לצאת עם מרשם ולצפות שהחיים ישתנו פתאום. כדי שהטיפול התרופתי יביא תועלת אמיתית, יש לשנות את ניהול הטיפול:

• צריך להבהיר למטופלים ש"יש להם מוח שזקוק לריגושים ומשמעות כדי לעבוד. המשימות האפורות של החיים קשות לך לא כי אתה עצלן, אלא כי המוח שלך מעריך את המאמץ עליהן כגבוה מדי". זהו שינוי שמעניק כוח, כי הוא מכוון אותנו לחיפוש אחר משמעות ועניין, ולא רק אחר ריסון.
• אם התרופה עובדת על מערכת התגמול, עלינו ללמוד איך לייצר תגמולים חיצוניים. פירוק משימות לחלקים קטנים, יצירת "דופמין מהיר" דרך הצלחות קטנות, והתאמת הסביבה כך שתהיה פחות מתישה.
• תפקיד השינה: לפני שאנחנו מעלים מינון, אנחנו חייבים לבדוק את היגיינת השינה. לפעמים, תוספת של שעה במיטה שווה יותר מכל כדור.

האם טעינו?

אני בטוח שתכף יגיעו כל 'מתנגדי הריטלין', יצטטו את המחקר ויגידו "הנה לא צריך תרופות". אז ראשית, אני מזכיר שלא טעינו בכך שאבחנו או טיפלנו. כמו כל מודל רפואי, גם הרופאים מאד אוהבים למצוא חורים במודל. בדיוק כמו שאנחנו אוהבים למצוא חורים במודל הסרוטונרגי של הטיפול בדכאון, או בהבנה שלנו איך סרטן מתפתח. רפואה טובה תמיד מנסה למצוא הסבר טוב יותר ומדוייק יותר.

אחזור ואבהיר שהנתונים הקליניים ברורים: אנשים שנוטלים טיפול מתאים חווים פחות תאונות דרכים, פחות התמכרויות, מצליחים יותר בלימודים ונהנים מיציבות רגשית גבוהה יותר. התרופות הן כלי עזר חיוני. אבל ההבנה שלנו איך התרופות עובדות, צריכה להיות מדוייקת. ADHD היא הפרעה נוירולוגית במנגנוני ערות ותגמול שמשפיעים על הקשב, והתרופות משפיעות על המנגנונים הללו. בעולם המודרני, שבו אנחנו נדרשים לשבת שעות מול מסכים ולבצע מטלות רפיטיטיביות, המבנה הזה הופך לחיסרון. אבל בנסיבות אחרות – של יצירתיות, של יזמות, של פתרון בעיות בזמן אמת – הוא יכול להיות יתרון אדיר.

המחקר החדש מזמין אותנו להיות צנועים וקשובים. הסטימולנטים הם לא "תרופת פלא" שמתקנת קשב, אלא גשר שמאפשר למוח לגייס אנרגיה למשימות שהחיים דורשים מאיתנו. כשאנחנו מבינים שזהו אתגר של אנרגיה ומשמעות, אנחנו יכולים להתמקד ולטפל באדם כולו, ולא רק בסימפטום שלו.