ליתיום היא תרופה שמתביישים להשתמש בה. תרופה ותיקה, כמעט ארכאית במונחים של רפואה מודרנית. משהו משנות ה-50, מהימים שבהם הפסיכיאטריה נראתה אחרת לגמרי. לא “חדשנית”, לא “מתקדמת”, לא נוצצת. וכמעט באופן אוטומטי, גם לא אטרקטיבית.

אני זוכר את עצמי בהתמחות, שומע על ליתיום וחושב, יש לנו היום דברים טובים יותר. למה לחזור אחורה. למה להכניס מטופלים לתרופה עם מוניטין כל כך בעייתי. רעד, עלייה במשקל, בעיות בתפקוד בלוטת התריס והכליות. לא מעט מטופלים, ובמיוחד נשים בגיל הפוריות, פשוט לא רצו לשמוע על זה. אבל השנים עוברות, והקליניקה עושה את שלה. לאט לאט, דרך מטופלים אמיתיים ולא דרך ספרים, מתחיל להיווצר ספק. ואחר כך, בזהירות, גם שינוי.

תרופה ישנה, מחשבה חדשה

הפרדוקס הראשון של ליתיום הוא זה: ככל שהיא ישנה יותר, כך אנחנו מבינים אותה טוב יותר. ובעיקר, מבינים שטעינו לגביה. אחת ההבנות החשובות היא שהרבה מתופעות הלוואי שייחסנו לליתיום הן תלויות מינון. במילים פשוטות, ככל שהמינון גבוה יותר, כך הסיכון לתופעות לוואי עולה. בעבר נהגו לתת מינונים גבוהים מאוד, לפעמים עד 1800 מ"ג ביום. היום, לא פעם, אנחנו עובדים עם מינונים נמוכים בהרבה, לעיתים סביב 400 מ"ג, ולעיתים אף פחות.

השינוי הזה, יחד עם האפשרות לשלב ליתיום עם תרופות נוספות, שינה את כל התמונה. ליתיום כבר לא חייבת לעמוד לבד, והיא גם לא חייבת להינתן במינונים שמכבידים על הגוף. במציאות הזו, פתאום מתגלה משהו מעניין: אותה תרופה “ישנה” עדיין עושה דברים שתרופות חדשות מתקשות לעשות. ובמיוחד בתחום אחד, שהוא אולי הכי חשוב והכי פחות מדובר:

יש מעט מאוד אמיתות יציבות בפסיכיאטריה. ליתיום מפחיתה סיכון לאובדנות, וזה ממצא שחוזר שוב ושוב, במחקרים קליניים ובתצפיות אפידמיולוגיות. אפילו נמצא שבאזורים שבהם יש ריכוזים גבוהים יותר של ליתיום במי השתייה, שיעורי ההתאבדות נמוכים יותר. אנחנו לא לגמרי מבינים למה זה קורה. המנגנון לא ברור עד הסוף. אבל התוצאה עקבית.

וזה מעלה שאלה לא פשוטה. איך קרה שדווקא התרופה היחידה שיש לה אפקט אנטי אובדני ברור, נדחקה קצת לשוליים של השיח הפסיכיאטרי. אולי כי היא לא “חדשה”. אולי כי היא דורשת מעקב. אולי כי היא מחייבת אותנו לחשוב אחרת על מינון, על איזון, על סבלנות. ואולי כי לפעמים אנחנו נמשכים יותר למה שנראה חדש, ופחות למה שעובד.

לא רק להפרעה דו קוטבית

ברור שליתיום היא אבן יסוד בטיפול בהפרעה דו קוטבית. היא עדיין נחשבת טיפול קו ראשון, ובמובנים רבים, סטנדרט הזהב. יש לה יכולת ייחודית לייצב מצבים מאניים והיפומאניים, וגם להפחית הישנות של אפיזודות. בשנים האחרונות עולה עניין מחודש בליתיום גם בהקשרים רחבים יותר. יש עדויות לכך שליתיום מעודדת תהליכים נוירוטרופיים, כלומר תומכת בצמיחה ובהגנה על תאי מוח. יש מחקרים שמרמזים על השפעה אפשרית על ירידה קוגניטיבית ואפילו דמנציה.

ובמקביל, עולה שאלה מסקרנת נוספת. האם ייתכן שליתיום במינונים נמוכים מאוד יכולה לעזור גם לאנשים שלא עומדים בקריטריונים להפרעה פסיכיאטרית “מלאה”. אנשים עם חרדה מתמשכת, קושי בוויסות רגשי, אימפולסיביות או תנודות במצב הרוח.

כאן אנחנו נכנסים לאזור שבו המדע עדיין מתלבט. יש נתונים ראשוניים, חלקם מבוססי תצפית, שמראים שגם רמות נמוכות מאוד של ליתיום, אפילו כאלה שנמצאות מתחת לטווח הטיפולי המקובל, עשויות להיות קשורות לשיפור במצב הרוח, לירידה בחרדה ואולי גם להפחתת אימפולסיביות. יש גם אנשים שלוקחים תוספי ליתיום במינונים נמוכים מאוד ומדווחים על תחושה של יציבות רגשית טובה יותר. תופעות הלוואי במינונים האלה בדרך כלל קלות, אבל לא אפסיות, וגם כאן חשוב לומר ביושר, אין עדיין מחקרים גדולים ומבוססים מספיק.

וזה בדיוק המקום שבו צריך לעצור רגע. לא לרוץ קדימה מהר מדי, אבל גם לא להתעלם מהאפשרות. כי אם תרופה שיש לה אפקט כל כך ברור על מניעת התאבדות במינונים טיפוליים, עשויה להשפיע גם במינונים נמוכים יותר, זה פותח דלת לחשיבה חדשה על טיפול, אולי אפילו על מניעה.

עוד תחום שבו התפיסה לגבי ליתיום השתנתה משמעותית הוא השימוש בנשים, ובמיוחד סביב הריון. בעבר, ליתיום נתפסה כמסוכנת מאוד בהריון, עם חשש משמעותי למומים לבביים בעובר. היום אנחנו יודעים שהסיכון קיים, אבל קטן בהרבה ממה שחשבו בעבר. לא עלייה בסיכון פי מאות, אלא עלייה מתונה יחסית לעומת האוכלוסייה הכללית. במקביל, אנחנו מבינים טוב יותר את הסיכון שבהפסקת טיפול. עבור חלק מהנשים עם הפרעה דו קוטבית, הפסקת ליתיום בהריון עלולה להוביל להחמרה משמעותית במצב הנפשי, עם השלכות לא פחות קשות. ולכן, כמו הרבה דברים בפסיכיאטריה, זו לא שאלה של “כן או לא”, אלא של איזון. של התאמה אישית. של עבודה משותפת עם רופא שמכיר את התחום ויודע לנהל סיכונים.

האם ליתיום יחזור בגדול?

אז מה עושים עם כל זה? מצד אחד, ליתיום היא לא תרופה “קלה”. היא דורשת מעקב, בדיקות דם, תשומת לב. היא לא מתאימה לכל אחד, ולא כל אחד ירצה לקחת אותה. מצד שני, היא גם לא התרופה המפחידה שחשבנו שהיא. במינונים מותאמים, בשילוב נכון, ובמעקב מסודר, היא יכולה להיות יעילה מאוד, ולעיתים גם משנה חיים. אני חושב על לא מעט מטופלים שבסופו של דבר הגיעו לליתיום אחרי שנים של ניסיונות עם תרופות אחרות. חלקם אמרו בדיעבד, חבל שלא ניסיתי קודם.

זה אולי הסיפור של ליתיום בכלל. תרופה שנמצאת מולנו כבר עשרות שנים, אבל אנחנו עדיין לומדים איך להשתמש בה נכון. לאט יותר. מדויק יותר. צנוע יותר. ואולי זה גם שיעור רחב יותר, לא רק על ליתיום. לפעמים מה שנראה ישן הוא פשוט לא מובן עד הסוף. לפעמים החדש לא מחליף את הישן, אלא רק מזכיר לנו להסתכל עליו מחדש.