הבעיה הגדולה של הרפואה המודרנית
בעשרים השנים האחרונות כל הרופאים שסיימו את לימודיהם הוכשרו על פי גישה שנקראת Evidence based medicine. הרעיון העומד מאחוריה מאד אטרקטיבי והוא שצריך לשקול כל התערבות, בין אם מדובר בתרופה או בהתערבות אחרת כמו ניתוח, על ידי התבוננות בכל המחקרים שבדקו את ההתערבות הזו, דירוג ההוכחות על פי איכותם ולאחר מכן קביעה האם ההתערבות הזו עוזרת או שלא. אם יש הוכחות, הרי שהחלטה שמבוססת על ההוכחות תהיה החלטה נכונה.
כמובן שחברות ביטוח וקופות חולים אוהבות את הגישה הזו כי זה עוזר להן להגביל את הטיפולים האפשריים עבור הלקוחות. אם התרופה הוכחה כעוזרת במצב X אז ניתן לתת אותה רק למי שיש לו מצב X ולא למי שיש לו מצב X בגלל תופעה Y. אבל יש כאן כמה בעיות חשובות: ראשית, המצבים הכרוניים, אלו שגורמים להשקעת עיקר האנרגיה של מערכת הבריאות ועיקר המשאבים שלה – המצבים האלו בדרך כלל לא מופיעים בצורה מבודדת מבעיות אחרות. אנשים שיש להם מחלת לב לרוב סובלים גם מיתר לחץ דם, מסוכרת ומהשמנה. אנשים שסובלים מדיכאון סובלים גם מכאבים וגם מבעיות במעיים.
שנית, בגלל שהידע שלנו בגנטיקה התרחב מאד בשנים האחרונות, אנחנו יודעים שאי אפשר לעשות מחקר על מחלה כלשהי בלי לנטרל את ההבדלים הגנטיים בתוך האוכלוסיה, אחרת נקבל תרופה שיכולה להשפיע בצורה טובה על קבוצת אוכלוסיה מוגדרת אבל לא על כלל הסובלים מהמחלה. ולהפך, המחקר יכול להיות מחקר עצום בגודלו, ומנוהל בצורה טובה (רנדומיזציה, כפולת סמיות) אבל לא לומר לנו מספיק דברים על הטיפול בקבוצות המשנה שבתוכו.
מה שקורה בעצם ברפואה בכלל ובפסיכיאטריה בפרט, היא שהגישה המקובלת בפיתוח תרופות היום מספקת המון מידע שימושי בקבלת החלטות לאוכלוסיות גדולות, אבל מעט מדי מידע לגבי האדם הבודד. הגישה של Evidence based medicine משתמשת במידע סטטיסטי לגבי אוכלוסיה שלמה ומיישמת אותו על אנשים בודדים. אבל בסופו של יום, יושב פסיכיאטר מול מטופל וצריך להחליט עבורו איזו תרופה הוא צריך לקבל, ולפעמים הסטטיסטיקה לא נותנת את הפתרון שהוא צריך כדי לפתור הפרעת חרדה.
לפני שבאים המלעיזים, שלא תחשבו שהבעיה הזו היא רק בעיה של הרפואה המערבית. ההתפכחות שקיימת היום בציבור הרופאים מהרעיון שקיימת תרופה לכל בעיה לא סותרת את הבעייתיות של הטיפולים שאנו מציעים לאנשים גם בשיטות אחרות. גם רפואה אלטרנטיבית מבוססת על סטטיסטיקה. רק שכאן לא קוראים לה סטטיסטיקה אלא קוראים לה נסיון שנלמד באלפי שנים. שמעתי כבר יותר מדי הבטחות בלתי מבוססות מכל מני מטפלים אלטרנטיבים כדי שאני אדע שצריך לקחת כל דבר בערבון מוגבל. אם משתמשים בטענה שמערכת הבריאות מופעלת על ידי שיקולים כלכליים של גופים כמו חברות התרופות, כדאי לזכור שאינטרסים כלכליים הם שיקול ברפואה אלטרנטיבית לא פחות מאשר בכל שיטה אחרת. איך בדיוק המטפל הסיני או ההומאופט ירוויח כסף כדי להתקיים? הוא לא צריך מטופלים?
לכן בסופו של יום, אם יש לי בעיה חריפה ואני שברתי יד או שיש לי חרדת בחינות אני אלך לרופא שיתן לי את הפתרון הטוב ביותר והממוקד ביותר עבורי. אם יש לי בעיה כרונית יותר כמו דיכאון או הפרעת חרדה, כדאי ללכת למטפל שיכול לתת לי פתרון מקיף יותר, שעובד בשיתוף עם כל מני גורמים נוספים ולא חושב שרק הדרך שלו היא הדרך היחידה. דוגמא לכך היא פסיכיאטר שעושה גם פסיכותרפיה, או עובד יחד עם מספר מטפלים מהתמחויות שונות. כמטופל הדרך הטובה ביותר לדאוג לעצמי היא לבדוק, לחקור, לוודא, להקשיב לאינסטינקטים שלי ולהגיון הבריא. הרי זו בסופו של דבר הבריאות שלכם.
בעולם שבו אנשים הם סטטיסטיקה של כלכלנים, הבריאות שלנו היא בידיים שלנו והרופאים הם כלי שאנחנו צריכים להשתמש בו. לתת ברופאים אמון זה חשוב, אבל זה לא מפחית מהאחריות שלנו לחיים שלנו. רפואה מודרנית טובה היא משהו שצריך להשתמש בו בחוכמה, ולא בצורה עיוורת.
לקבלת עדכונים אפשר להרשם לרשימת התפוצה, להרשם לטוויטר שלי, או להכנס לאתר של מרכז רזולוציה.
עוד מחשבות באותו נושא:
ד"ר ירדן לוינסקי הוא פסיכיאטר מומחה, מנהל את מרכז רזולוציה לישומים פסיכולוגים מתקדמים. לפרטים נוספים או קביעת פגישה אפשר לשלוח דואר אל info@resolution.co.il או להתקשר עכשיו 03-6919961
לקבלת עדכונים אפשר להרשם לרשימת התפוצה או לעקוב אחריי בטוויטר.
תגובות
8 תגובות לרשימה ”הבעיה הגדולה של הרפואה המודרנית“, בסדר כרונולוגי. ניתן להוסיף תגובות בהמשך העמוד.
יום שני, 22 ביוני 2009 בשעה 11:34
היום יש ניסיון עצום להפוך את הרפואה ליותר מותאמת אישית. באמצעות personalized medicine ופרמקוגנומיקה מנסים להבין את הגורמים שמשפיעים על האופן שבו אנשים שונים מגיבים לטיפולים או תרופות.
כמובן שטיפול הוליסטי ככל האפשר הוא תמיד עדיף, אבל חשוב גם לבדוק את המנגנונים שעומדים מאחורי השוני בין אדם לאדם. זה יכול לחסוך הרבה ניסוי וטעיה שהיום נחשבים בלתי נמנעים.
יום שני, 22 ביוני 2009 בשעה 11:49
טיפול תרופתי מותאם אישית הוא אידיאל שעדיין רחוק מאיתנו כמה שנים לפחות. גם הכרות עם הפרופיל הגנטי של מטופל שסובל ממחלה כלשהי, לא מבטיח הצלחה של תרופה מסויימת, כיוון שיש עוד גורמים (גנטיים, סביבתיים) אשר משפיעים על התגובה לטיפול.
המצב הרצוי הוא לכן התייחסות לבעיה בכל הזולוציות שלה: הביולוגית-מולקולרית עד רמת הפרמקוגנטיקה, ועד הסתכלות כוללת ברזולוציית על.
עם כל זה, רצוי שהאדם שסובל מכל בעיה, יבין שגם לו יש חלק בפתרון – מעבר לסטטיסטיקה של הטיפול המתאים לבעיה מסויימת
יום שני, 22 ביוני 2009 בשעה 14:10
have you read books by benjamin mozes – dealing exactly with this?
gilui naot – he is my father (and I 'm writing from an hebrew-less computer in serbia)
יום שני, 22 ביוני 2009 בשעה 15:57
ברור שלשיטת ה-evidence based יש חסרונות, אך עושה רושם שברפואה בכלל ובסיכיאטריה בפרט, יש רופאים שיודעים להתייחס למגבלותיה ולהתאים את הטיפול בהתאם. לדוגמא, במתן תרופות לטיפול בדיכאון או במצבים פסיכוטיים -הרבה פעמים עוברים בין מספר תרופות או שילובים תרופתיים עד שמגיעים לאיזון (והדבר נכון במיוחד לתופעות לוואי, שידועות באינדבידואליות ובאידיוסינקרטיות שלהן). הדבר נכון גם לאיזון יתר לחץ דם – עוברים סבב תרופות עד שמגיעים לאיזון.
שיטת ה-evidence based היא סוג של הרע במיעוטו, בהיעדר פרמקוגנומיקה (לרובם המוחלט של הטיפולים התרופתיים), אך היא גם מאפשרת, באופן סטטיסטי לגמרי, לנבא את התרופה לה סיכויי ההצלחה הרבים ביותר להצליח, וזו התרופה שאיתה בד"כ נתחיל את סבב הנסיונות הטיפוליים.
יום שני, 22 ביוני 2009 בשעה 18:24
זו אולי אחת הבעיות הגדולות של הרפואה המודרנית, אבל זו גם אחת ההצלחות הגדולות שלה.
EBM הביאה למצב שבו יש גם לרופא המטפל (ולא רק לחברות הביטוח) יותר כלים מאי פעם לשקול טיפול כזה או אחר למטופל, גם לבעיות כרוניות כיתר לחץ דם או סכרת.
יום שני, 22 ביוני 2009 בשעה 18:36
@נ. EBM היא משהו שאפשר להסתמך עליו לא רק בטיפולים תרופתיים, אלא במגוון שיטות טיפול. גם חלק משיטות הרפואה האלטרנטיבית כמו דיקור מנסות להכניס עצמן לעולם ה EBM על ידי מחקרים מבוקרים.
@דניאל, אני מסכים. יש לשיטה יתרונות רבים ובמיוחד היכולת לקבל החלטות שלא מבוססות רק על "נסיון אישי", אלא על מחקרים נרחבים. החסרון של השיטה הוא כמו שתיארתי.
אולי המסר הוא שאסור להסתמך רק על פתרון אחד. לא רק תרופה אחת, ולא רק שיטה אחת.
יום שני, 22 ביוני 2009 בשעה 19:16
אתה צודק יותר ממה שאתה חושב, אבל בשביל לעשות את שיקול הדעת והבחירה אתה צריך כסף. במצב בו אין לאנשים אפשרות כלכלית , העצה הזאת לא עוזרת. אני לא השכלתי לעזור בכמה דרכים שהייתי מסוגלת לבן אדם מאוד יקר, אבל זה אבוד. לעומת זאת אתה בן אדם משכיל ובעל השפעה או שדעותיך יכולות להחשב וחשוב מאוד שתחדיר את המודעות למה שכתבת כאן מעבר לפורום. אם היה אפשר לנקום על עוולות זה היה טוב אבל זה כנראה לא אפשרי.
יום חמישי, 16 ביולי 2009 בשעה 10:13
[…] בפניה דרישות מורכבות ומסובכות. מצד אחד אנו מדברים על רפואה מבוססת מחקר, כלומר החלטות צריכות להתקבל על בסיס מידע מחקר שבוצע […]