אחד מהטרנדים שעדיים חמים בשני העשורים האחרונים בעולם הרפואה הוא הכנסת מערכות מחשוב שתפקידן לעזור בתיעוד וברישום של הטיפול ולסייע בקבלת החלטות באמצעות הצפת מידע אמין וידידותי לרופא. הרעיון הבסיסי נכון וחשוב. הביצוע – הולך ומסתבך עם השנים.

הבדיחות שמספרים על כתב היד של הרופאים נכונות (בעיקר פנימאים, אבל גם פסיכיאטרים) . ראיתי יותר מדי תיקי ארכיון שבהם אי אפשר להבין בכלל מה הפסיכיאטר רשם, ממה הוא התרשם ומה הוא ראה. לפעמים אי אפשר להבין בכלל מה היו ההמלצות לטיפול. בנוסף, אי אפשר לבצע חיפוש על המידע שנמצא בתיקים האלו ואי אפשר למעשה לעשות איתו כלום למעט קריאה ארוכה וממושכת של המידע. עם השנים הכניסו מערכות מחשוב לכל חדר רופא ולכל ביקור בבית חולים וכיום הכל מתבצע במערכות ממוחשבות, שבהן אפשר לתעד את מצב החולה, את הסימפטומים, את הבדיקות ואת האבחנות וההחלטות הטיפוליות.

כשמגיע מטופל לחדר מיון פסיכיאטרי בפעם הראשונה אפשר להזין בשדות יעודיים את הסטטוס המנטלי שלו, את ההסטוריה הרפואית ואת האפשוזים ולהפיק בסוף הביקור במיוןגם מכתב שכל אדם מסוגל לקרוא ולהבין. אפשר גם להתחבר למערכות רפואיות אחרות ולדעת על מהלך אשפוזים בבתי חולים, על תרופות שהוא מקבל בקהילה (נניח ציפרלקס לדיכאון שנתן רופא המשפחה) ואפילו לדעת אם טיפול קודם עזר או שהוא פספס זריקה.

על תופעת ה Copy Paste בעולם הרפואה.

הבעיה נוצרת כשלוח הזמנים של הרופא קצר. לדוגמא בביקור במחלקה שבו צריך לראות 20 חולים בתוך כמה שעות ולאחריו גם לבצע את המטלות שנגזרות ממצבם של החולים. לחלק צריך לשנות תרופות, צריך עוד לשלוח אנשים לבדיקות וגם לשחרר כמה חולים ולכתוב להם מכתב שחרור. אה, וצריך גם לטפל בקבלות החדשות. אז משתמשים ב Copy Paste. מעתיקים מביקורים קודמים את הבדיקה, או מאשפוז קודם את ההסטוריה הרפואית. במקרים הכי גרועים מעתיקים מאשפוז קודם גם את מהלך האשפוז. זה בולט במיוחד אצל חולים כרוניים שמתאשפזים שוב ושוב בגלל אותה בעיה.

התוצאה היא תיקים רפואיים שלמים שמלאים בטקסטים שחוזרים על עצמם. הרמז לכך הוא שגיל המטופל לפעמים לא משתנה במשך כמה שנים כי מעתיקים את תחילת המכתב מהאשפוז הקודם. יותר מכך, התיקים הממוחשבים גם מכילים משפטי מפתח מובנים. לדוגמא אצלנו בפסיכיאטריה "ללא עדות להפרעה אפקטיבית, למצב פסיכוטי או לאבדנות." בלחיצת כפתור הטקסט מועתק לתוך התיק הרפואי. כשעוברים על ההסטוריה הרפואית לפעמים זה הדבר היחיד שרואים שכתוב, מלבד רישום התרופות. זה כמובן רישום חוקי למהדרין, אבל הוא לא מסביר דבר וחצי דבר על מצבו של החולה. הבעיה לא תצוץ בביקור הבא אצל הפסיכיאטר הקבוע שבמילא מכיר את המטופל הקבוע שלו, אלא כאשר הפסיכיאטר יתחלף, או יהיה בחופשה ואז המחליף לא יקבל מידע על ההסטוריה הרפואית של החולה – כי המערכת בעצם מעודדת אותנו לעשות קופי פייסט.

יש מחקרים רבים שמדברים על הסכנה הזו (הנה כמה דוגמאות מהשנים האחרונות). התיעוד הרפואי הוא חובה משפטית והגיונית אבל הסכנה כל כך גדולה שהיא יכולה גם לגרום לטעויות באבחנה ושגיאות טיפוליות. אם רשמת למישהו תרופה למניעת רעד בידיים כתופעת לוואי של טיפול אנטי-פסיכוטי אבל הרעד בידיים חלף כבר לפני חודשיים, גם אתה וגם המטופל שלך נמצאים בבעיה. אם המטופל בתיק המטופל מועתק באופן אוטומטי 'מחשבות שווא של רדיפה' אבל המטופל כבר הפסיק לחשוב אותן כי הוא לקח תרופות בצורה מסודרת, אז מישהו יכול להעלות את המינון בטעות.

אני באופן אישי גם חטאתי לא פעם. כשיש לי 4 מטופלים בשעה אני מעדיף לדבר איתם ולא להיות עסוק בכתיבה במחשב. לפעמים זו עצלנות ולפעמים זו הדרך היחידה לשרוד את יום העבודה העמוס. המערכות האלו (לפחות אצלנו) כל כך מעצבנות וכבדות, כי בנו אותם מתכנתים בעבור אנשי המחשוב של בית החולים ולא עבור הרופאים כך שכתיבה בתיק היא פשוט טרחה מעוררת שאט נפש. אבל הסיכון הוא שמה שיקרה הוא שבצפייה בתיעוד הממוחשב, כל המטופלים נראים אותו דבר. אם משתמשים רק במשפטים בנויים מראש או בקופי פייסט, הטקסטים נהיים דומים והמטופלים הופכים דומים.

אני חושב שהתיעוד הרפואי צריך לעסוק בעיקר במאפיינים היחודיים של החולה (הפסיכיאטרי, הכירורגי, הפנימאי – לא משנה) ולא במאפיינים של השטנץ ששדות הטקסט של התוכנה גורמים לך למלא. יתכן שעדיף פשוט לא לכתוב את הדברים הרגילים, שבסדר ולכתוב רק על הדברים השונים, החריגים, שמפריעים למטופל. עם הטכנולוגיה שקיימת היום לא חייבים את כל השדות המגבילים. הטכנולוגיה מסוגלת לחפש בטקסט חופשי ולהסיק ממנו דברים רבים, וכך אנחנו לא נהפוך לשיעתוק של הפגישה הקודמת שלנו.