אחת השאלות שמעסיקות את הפסיכיאטרים מאד הוא הנושא של שילוב תרופות. השאלה העקרונית היא האם שילוב של תרופות שונות שמשפיעות על נוירוטרנסמיטורים שונים כדי להגביר את השפעת הטיפול. האם נטילת שתי תרופות טובה יותר מתרופה אחת בלבד? המונח המקצועי לכך הוא Polypharmacy (ריבוי תרופות), והתשובה כמו תמיד מורכבת. האם ריבוי תרופות יעיל? לפעמים כן, במקרים אחרים אולי, ובמקרים רבים אחרים התשובה שלילית.

לפעמים ריבוי תרופות הוא הפתרון הנכון כאשר נוסו כבר מגוון של טיפולים אשר לא הצליחו. לפעמים זה נובע משיקול דעת לא נכון של הפסיכיאטר או מלחץ של המטופל שיקרה כבר משהו. כתבתי על ההיבט הזה של התרופות בעבר. יש מחקרים שמראים כדאיות ברורה של שימוש בשילוב תרופות במספר מצבים: אצל אנשים שסובלים מדיכאון כחלק ממחלה ביפולרית. אצל אנשים שסובלים מדיכאון פסיכוטי או מדיכאון עם אגיטציה (אי שקט קיצוני). אצל אנשים שסובלים משתי הפרעות בו זמנית (לדוגמא הפרעת קשב וריכוז יחד עם דיכאון). אצל אנשים שיש להם תגובה חלקית לטיפול ויש צורך בשילוב תרופה נוספת להגברת ההשפעה וגם אצל אנשים שסובלים משילוב של כאבים עם בעיות פסיכיאטריות.

ויש מצבים שלא נחקרו מספיק אבל נראה שבהם אין ברירה אלא לתת שילובי תרופות. הסיבה שאין מספיק מחקרים על שילובי תרופות היא שמחקרים כאלו הם מסובכים, יקרים ודורשים קבוצות נחקרים מגוונות ומפוזרות בגודל עצום. שילוב תרופות נדרש כאשר למטופל יש בעיה שאיננה בעיית בית ספר, כלומר לא עומדת בדיוק בקריטריונים מסויימים שמופיעים בספר, והשילוב אפשרי כשלפסיכיאטר המטפל יש את הידע והנסיון כדי לשלב את התרופות בצורה המיטבית ביותר.

מדוע מתרחשים שילובי תרופות פסיכיאטריות?

לצערנו, שילוב תרופות במקרים רבים מתרחש בלי תוכנית ברורה, תיאום או הגיון. גם לכך יש סיבות רבות ומגוונות:

1. לא מפסיקים תרופות קודמות שלא עזרו או שעזרו במידה לא מספיקה
2. ניתנות תרופות על מנת לנטרל תופעות לוואי של תרופות אחרות.
3. נרשמות תרופות עבור סימפטומים נפרדים בלי למצוא תרופה לבעיה הכללית שממנה סובל החולה
4. יש פסיכיאטרים שיש להם קומבינציות תרופות מועדפות שהם נותנים אותן למרבית החולים. זוהי שיטה שגויה אבל קיימת.
5. החולים מקבלים תרופות מכמה רופאים שלא עובדים בסנכרון מספיק. לדוגמא אנשים שסובלים בנוסף לבעיה הגופנית מכאבים כרוניים, פיברומיאלגיה, או מגוון בעיות כרוניות.
6. יש אנשים שמקבלים מרשמים מכמה רופאים במקביל (בעיקר בעייתי אצל אנשים שנוטלים ממריצים או תרופות נגד כאב).

הבעיה של שילובי תרופות הולכת ומחריפה עם השנים. למעשה, יש בארה"ב דיווחים על כך שיש יותר תאונות של מינוני יתר מתרופות מרשם מאשר מסמי רחוב, במיוחד אצל אלו שנוטלים טיפול לכאב כרוני. תופעה זו מתרחשת בגלל השיווק המאסיבי של תרופות על ידי חברות תרופות, בגלל הזמינות של תרופות לדיכאון וחרדה אצל רופאי המשפחה, בגלל הפחתת הזמינות של טיפולי פסיכותרפיה, בגלל הנטייה שלנו לטפל בסימפטומים בודדים ולא בתסמונת הכללית וגם בגלל שלאנשים אין סבלנות להמתין לתוצאות הטיפול. כמובן שצריך לקבל את העובדה שיש מטופלים שלא מגיבים טוב לטיפול תרופתי ואף תרופה לא תעזור להם, אבל את זה קשה גם לפסיכיאטר וגם למטופל לקבל ולהבין.

גם אם הבעייתיות ברורה הפתרון לא כל כך פשוט. אני לא צופה שבעתיד הקרוב יערכו מחקרים מסודרים על הבעיה כי הם יקרים מדי לביצוע. לכן הפתרון צריך לבוא מצד הפסיכיאטר המטפל ומצד המטופל. ראשית, צריך לעמוד בפרץ ולא להזדרז "לעשות משהו" על ידי העלאת מינון או שילוב תרופות גם אם רוצים כבר לראות תוצאות כי החולה סובל. מצד שני צריך לעשות חשיבה מחודשת על שילובי תרופות ולבצע מעקב מדוקדק על נטילת תרופות מרובות, על תופעות לוואי ועל הצורך בנטילת התרופות.

חשוב מאד לזכור שלא כדאי לאף חולה להחליט על דעת עצמו על הפסקת טיפול, במיוחד אם הוא לוקח הרבה תרופות במקביל. הפסקת התרופות צריכה להתבצע בזהירות ותחת פיקוח של פסיכיאטר. תבקשו מהפסיכיאטר שלכם לבחון מחדש את הצורך בטיפול התרופתי ותכינו ביחד את התוכנית להמשך הטיפול. לפעמים כדאי להתייעץ עם פסיכיאטר נוסף לחוות דעת שניה.