בניגוד למה שאולי אפשר לחשוב עלי מתוך קריאת האתר הזה, טיפול באמצעות האינטרנט הוא רק חלק מדרכי הטיפול שאני משתמש בהם כשאני מטפל באנשים. ברוב המקרים אני נפגש לפגישות פנים אל פנים לצורך טיפול פסיכולוגי או פסיכיאטרי. האינטרנט עבורי הוא כלי ולא מטרה בפני עצמה. בעקבות הכתבה שפורסמה בעיתון הארץ נשאלתי האם טיפול באמצעות האינטרנט עובד?
מישהו שאל אותי בדואר אלקטרוני: "האם זה נכון שאני חולה בדיכאון בגלל שאני ממשפחה דיכאונית, ושאמרו עלי שאני אדם חלש? כל החיים השתדלתי לתפקד, הצלחתי בלימודים ובעבודה ועכשיו אני פתאום לא מצליח., מה זה אומר עלי?"
כתבה: משרד הבריאות מצא שאחד מכל שמונה מתבגרים בישראל סובל מבעיה נפשית. זו לא רק הסטטיסטיקה בארץ.
אחד הדברים הנפוצים שעולים בתגובות לרשימות שלי הוא נושא תופעות הלוואי של הטיפול התרופתי. לאחד הקוראים יש שאלות בנוגע לטיפול התרופתי, הוא מרגיש שהתרופה לא עובדת כמו שצריך, שיש תופעות לוואי קשות מדי ואו שהפסיכיאטר שלו לא נתן לו תשובה מספקת אם הוא שאל אותו בעניין או שהוא מרגיש שהפסיכיאטר שלו לא מבין אותו. מכיוון שאני בדרך כלל לא הפסיכיאטר של אותו שואל, אני מתקשה לדעת מהי הסיבה המדוייקת אבל ברורה התחושה הכללית.
רק בשבוע שעבר כתבתי לתומי רשימה על שימוש בתרופות פסיכיאטריות לשיפור ביצועים על ידי אנשים שלא סובלים מכל בעיה והיום כבר נחשפתי למשהו גרוע בהרבה. גלשתי ב ynet ומצאתי כתבה על מישהי אשר החליטה על דעת עצמה לקחת ריטלין וסבלה מכל תופעת לוואי אפשרית, כולל כאלו שלא קשורות לכלום. מתברר שהריטלין גם רצח את ארלוזרוב.
ברפואה, לתיוג אנשים יש תפקיד חשוב. להגדיר אדם כחולה אמפיזמה (מחלת ריאות) מועיל שהוא מוגדר אחרת מחולה אסתמה (מחלה אוטואימונית עם ביטויים ריאתיים). אדם שמוגדר כסובל ממחלה דו-קוטבית יכול לקבל טיפול שונה מזה שמוגד כסובל מדכאון. אדם הסובל מפוביה יהנה מסוגים שונים של פסיכותרפיה מאלו שיקבל אדם שסובל מסכיזופרניה.
בשנים האחרונות היתה תחושה של התקדמות משמעותית בקבלה ובהפנמה של התרומה האפשרית של יעוץ וטיפול נפשי. אבל כמעט תמיד קורים דברים שגורמים לי לפקפק בתחושה הזו. האירוע האחרון שקרה לי היה בזמן שירות מילואים שעשיתי לאחרונה. במילואים, כמו חלק גדול מהרופאים אשר עושים בישראל, איני עוסק בתחום ההתמחות אלא מתפקד כרופא כללי ביחידה צבאית.
חוק הבחירות בישראל מאפשר לכל אזרח ישראל אשר מתגורר במדינה (וגם לשליחים ולימאים) להצביע בעבור המפלגה שעמדותיה וראשיה מוצאים חן בעיניו כדי לאפשר להם לקדם את עיניינו ולדאוג לצרכיו. כל אזרח מגיל 18 יכול להצביע, ולפעמים מצביעים אצלנו גם אנשים שכבר נפטרו. למרות שאפשר להתווכח על יכולת קבלת ההחלטות של אזרחי ישראל (לאור תוצאות הבחירות בחמש עשרה השנים האחרונות) נקודה שכמעט לא דנים בה היא האם באמת כולם כשירים להצביע בבחירות? המשך המחשבה
קשירה היא אחד הדברים הידועים לשמצה בפסיכיאטריה. לקשור אדם זה לגזול ממנו את החלק מהזכויות הבסיסיות ביותר שלו. למנוע ממנו את חופש התנוע, להכריח אותו לקבל טיפול. זה מתקשר אצלנו לפחדים הבסיסיים ביותר שאנחנו חיים איתם ומעורר מייד התנגדות עקרונית ואידיאולוגית. קשירה היא הליך רפואי מקובל בכל מדינות העולם.
ישנם שני סוגים של מחלקות פסיכיאטריות: סגורות ופתוחות. ההבדל העיקרי בין הסוגים הללו הוא שבמחלקה הפתוחה יש פחות השגחה על מה שקורה עם המאושפזים, והם יכולים לצאת ולהכנס למחלקה כאוות נפשם. במחלקה הסגורה המגבלה הבולטת ביותר היא הגבלת התנועה של המאושפזים – הם לא יכולים לצאת מהמחלקה ללא אישור או ליווי איש צוות, ושם מאושפזים מטבע הדברים אנשים שמחלתם קשה יותר ושיש צורך בהשגחה אינטנסיבית עליהם. במחלקה הסגורה חלקה מהמאושפזים מקבלים גם טיפול בכפיה, כיוון שהם לא מבינים שהם חולים, או מפני שהם לא מתנגדים באופן אקטיבי לטיפול.
בתל השומר לא היו מחלקות סגורות עד לפני כשנה, אבל כחלק מהרפורמה המתוכננת בשירות הפסיכיאטרי, הפכו המחלקות הפתוחות למחלקות משולבות – בהן יש חצי מחלקה פתוחה, וחצי מחלקה סגורה. מחלקות סגורות אלוה דורשות יותר כוח אדם וטיפול יותר אינטנסיבי בגלל המורכבות שבטיפול בחולים שמסוכנים לעצמם או לאנשים אחרים.
הערת ביניים: יש אנשים שמבקשים להיות במחלקה סגורה. לדוגמא, כאשר אדם סובל מדכאון עמוק ומופיעות מחשבות אבדניות, אותו אדם לפעמים רוצה סיוע אבל יודע שהוא לא יוכל להתגבר בכוחות על המחשבות האבדניות שלו, ויש סיכוי גבוה שהוא יבצע נסיון אבדני לפני שהטיפול יוכל לעזור לו. אדם כזה צריך הגנה על עצמו – מפני עצמו. המקום היחיד שיכול להתמודד עם הבעיה בצורה סבירה היא המחלקה הסגורה, ואנשים פעמים רבות באים ומבקשים להתאשפז שם כדי שהם יוכלו להתמודד עם המחשבות הללו.
קשירה איננה מושג שקשור לפסיכיאטריה. מדי לילה נקשרים מטופלים בבתי החולים הכללים – במחלקות פנימיות, כיורורגיות או אחרות. ברוב המקרים מדובר ב”קשירה רפואית” – כאשר המטופל סובל מדמנציה או דליריום – מצבים גופניים אשר גורמים להפרעה בבוחן המציאות, לבילבול וכתוצאה מכך המטופל מסכן פעמים רבות את עצמו בלי לדעת שהוא עושה זאת – מנסה לצאת מהמיטה כאשר רגליו שבורות, תולש עירויים או מסתובב במחלקה ויש סכנה שיפול או ייפצע.
משה (שם בדוי) הוא גבר בן 30 שהובא לאשפוז בהוראת פסיכיאטר מחוזי לאחר שתקף את אמו כיוון שחשב שהיא זוממת נגדו והסתובב ברחוב עם סכין להגנה עצמית. כשהגיע לבסוף למרפאה שבה הוא מטופל, הופיע כשבידו אקדח וסכין “להגנה עצמית”. בקבלתו למחלקה הוא היה רגוע, הסביר שהוא שמח להגיע למחלקה כיוון שיש גורמים עויינים שמנסים להרוג אותו אולם בלטה הפרעה קשה ברצף החשיבה, הוא נראה מבולבל ולא מאורגן, ודיווח על קולות שמדברים אליו ונותנים לו הוראות. למרות כל זאת הוא הסכים לקבל טיפול תרופתי.
בערב קבלתו למחלקה הוא תקף את איש הצוות שהביא לו את התרופות ונקשר למיטתו. לאחר שקיבל טיפול תרופתי ונרדם הוא שוחרר מהקשירה. באמצע הלילה הוא התעורר, נכנס לחדר אחר ותקף מטופלים אחרים במיטתם, כתוצאה הוא נקשר בשנית. במשך שלושת הימים הבאים הוא היה קשור למיטתו וקיבל טיפול בזריקות מכיוון שהשתולל בכל פעם שמישהו התקרב אליו. במבט מהצד, נראה היה שמדובר בכלל באיזה קשיש חולה שבקושי מסוגל לקום מהמיטה, ולא ברור מה הוא עושה במחלקה פסיכיאטרית. כעבור שלושת הימים הללו, נראה היה כי נרגע, והסכים לקבלת טיפול, על כן שוחרר מהקשירה.
בלילה כאשר האח במשמרת נכנס לבדוק מה שלומו הוא תקף את האח בחבטות ובבעיטות, אח נוסף אשר הוזעק למקום קיבל גם הוא מכות עד אשר בכוחות משופים הם הצליחו לרתק את המטופל למיטה ולקשור אותו. תוצאות הלילה: אח אחד עם חבלה ביד, אח אחד עם זעזוע מוח ונקע ברגל. המטופל לעומת זאת – לא זכר בכלל שהוא תקף את צוות המחלקה או את המאושפזים.
יש לנו מטופל אחר במחלקה שמדי פעם, כאשר הוא באי שקט, הוא מגיע לתחנת האחיות ומבקש שיקשרו אותו. לאחר כשעה הוא נרגע ומשוחרר מהקשירה. אותו מטופל יודע מנסיונו שקשירה כזו מונעת מצבים אחרים שעליהם יצטער לאחר שישתפר מצבו הנפשי. מצד שני, יש מצבים שבהם מטופלים מתנגדים בכוח לקשירה, ואנו נאלצים לקשור אותם בניגוד לרצונם.
הדילמה העיקרית שאנו מתמודדים איתה, אינה האם לקשור כיוון שכל אדם שעובד במחלקה יודע שקשירה כזו מצילה אנשים מפגיעה גופנית מצד אחד, ומונעת את הצורך מלהשתמש במינונים גבוהים של תרופות אשר יכולות לגרום לתופעות לוואי. השאלה היא כמה זמן להשאיר את המטופל קשור. מצד אחד אנחנו, הצוות, כבני אדם לא אוהבים לראות מטופל קשור. מצד שני, הקשירה הזו היא לטובת המטופל. הטיפול בבני אדם הוא מערכת סבוכה של איזונים שמושפעים מהמון גורמים. כמה זמן אפשר להיות קשור ומתי הקשירה מפסיקה להועיל? על השאלה הזו אין לי תשובה אחת.
ניתן לקבל עדכונים על רשימות חדשות באתר על ידי הרשמה לרשימת התפוצה.
לפני חודשיים שאלתי מדוע יש מטופלים במרפאה שבטוחים שהם לא סובלים משום מחלה, אבל ממשיכים לבקש מכתבים לביטוח לאומי, קצבת נכות או השתתפות בסל שיקום? רוב התשובות עסקו בקשר בין המיקום של הרפואה כחלק מהבירוקרטיה לבין הצורך להשתמש ברופאים ככלי בנבכי הבירוקרטיה. כמובן שאני בכלל לא חשבתי על ההביט החשוב הזה בתפקיד הרופא כששאלתי את השאלה (אבל בטח נגיע לזה פעם).
אני חשבתי על תובנה (או העדרה). היכולת של אדם להבין מה שקורה לו היא מרכיב חשוב של היכולת של אותו אדם לדאוג לצרכיו ולטפל בעצמו. רבים מהחולים במחלות הנפש לא חושבים שהם סובלים מכל מחלה. לפעמים כחלק מהאיבחון של מטופלים אני שואל אותם מדוע הם צריכים לקבל אחוזי נכות מביטוח לאומי אם אין להם מחלה. התשובות יכולות להיות מאד מעניינות. יש רמות שונות של תובנה. חלק מהאנשים שסובלים ממחלות שונות (לדוגמא, סכיזופרניה) מבינים שיש להם מחלה והם צריכים טיפול אבל לא מבינים את משמעות המחלה, ומה שהיא גורמת להם. הם יודעים שהם צריכים לקחת כדורים כי אמא שלהם אומרת להם, או כי הרופאים אמרו. הם גם יכולים לומר את שם המחלה ואת הדברים שהיא גורמת להם לעשות, אבל מתקשים לעשות הקשרים בין הדברים הללו. כמו שכתבה יעל באחת התגובות:
בדיוק מאותה סיבה שאיש פרנואידי, שכל השב”כ קם להורגו הולך לחדר מיון. הרי חדר מיון לא נועד לטפל בנרדפי שב”כ, הלא כן?
בעיני מדובר על שביב תובנה ש”משהו בי לא בסדר“ – שהמרחק ממנה ועד להודות ש”אני חולה“ הוא מרחק רב מאוד.
אני חושב שרוב החולים שמקבלים אחוזי נכות מביטוח לאומי זכאים לקבל את הכסף והשירותים שמתלווים לאותה הגדרה. לצערי חלק מהאנשים שהכי זקוקים לקצבת הביטוח הלאומי בכלל לא מבינים למה הם זכאים, או שיש להם ציפיות מוגזמות בנוגע ליכולות שלהם. האמת המרה היא שחלק מהחולים הקשים ביותר שאנו מטפלים בהם לעולם לא יצליחו להיות עצמאים לחלוטין או לתפקד ברמה גבוהה. התפקיד שלנו, כצוות מטפל הוא לעזור להם לחיות בצורה הטובה ביותר האפשרית.
אבל אם אנחנו כבר בנושא, אני לא מתכוון להיות צדקן ולטעון שבמערכת אין בכלל אנשים מתחזים שמוציאים שם רע למקבלי הביטוח הלאומי. האנשים האלו קיימים ואני פוגש אותם במרפאות ובמחלקות הפסיכיאטריות. בדרך כלל לאנשים האלו אין מחלת נפש. אם נדמה למישהו שבמערכת הפסיכיאטרית לא מסתובבים אנשים שחושבים שמגיע להם שמישהו יסדר בשבילם דירה וקצבה קבועה למרות שאין להם כל בעיה אמיתית, אז הוא טועה. רוב המטופלים במערכת סובלים ממחלות אמיתיות. גם רוב המתחזים סובלים מבעיות, אבל לא בעיות פסיכיאטריות. בדרך כלל אנחנו מצליחים לעלות על זה. לפעמים אנחנו לא. ובנוגע לתובנה, למתחזים יש תובנה מלאה למה שהם עושים. וזה עוד דבר שמבדיל ביניהם לבין החולים האמיתיים.
ניתן לקבל עדכונים על רשימות חדשות באתר על ידי הרשמה לרשימת התפוצה.
נכתב במקור באוגוסט 2006
