כמה פעמים נכנסתם לרופא המשפחה וביקשתם אנטיביוטיקה? מי מכם גם הודיע לו שדרוש סוג ספציפי כמו מוקסיפן או זינאט? אין הורה שלא פנה לרופא הילדים וביקש משטח גרון או בדיקת שתן. ורובנו אמרנו לרופא פעם שיש לנו דלקת ריאות ולכן כדאי שישלח אותנו מהר לצילום.

רק לפני מעט שנים יחסי רופא-מטופל היו ברורים. המטופל היה נכנס לחדר הבדיקה ומספר מה מפריע לו או מה מכאיב לו, הרופא היה בודק, מתבונן בתוצאות הבדיקות השונות, קובע את אבחנתו ואומר כיצד יש לדעתו להתמודד עם הבעיה שאובחנה. המטופל היה יוצא החוצה ובמקרים רבים מבצע את מה שהרופא הנחה אותו לעשות.

כיום העולם שונה. המטופלים אינם אותם מטופלים והרופאים אינם אותם רופאים. המטופלים למדו לפקפק, לבחון ולבוא בדרישות ואילו הרופאים למדו להסס, להתגונן ולהרבות בהנחיות כלליות או להציג מספר אפשרויות טיפול. שהמטופל יחליט. לשינוי זה יש סיבות רבות: רפואיות, חברתיות, משפטיות וטכנולוגיות. הסיבות הללו הביאו לכך שיש היום יותר שיוויון בתוך המפגש הרפואי. הרופא עדיין מהווה סמכות מקצועית, המטופל עדיין נמצא בעמדה שבה הוא זקוק לרופא, אבל למטופל יש דעה וצרכים וברור לרופא שהם צריכים לבוא לידי ביטוי.

כשמישהו מאובחן כסובל מיתר לחץ דם, כדאי לשכנע אותו לשנות הרגלי חיים, לעשות דיאטה, לבצע פעילות גופנית או לקחת טיפול תרופתי. אך כדי שפעולות אלו אכן יקרו הרופא נאלץ לשכנע, להתווכח, לאיים בסיכונים עתידיים ואפילו לוותר על חלק מההצעות שלו כדי שהנחיות אחרות יתקבלו ויבוצעו. המשא ומתן הזה ממשיך לפעמים לאורך פגישות רבות.

כשמטופלים באים עם דרישות.

חלק מהדרישות ראויות וחלקן קיצוניות. יש מי שמבקש רק CT  ראש בגלל כאבים ויש מי שמבקש תרופה לגרד. יש אנשים שמבקשים פיזיותרפיה ואחרים רק צילום. מנסיוני בפסיכיאטריה, יש תחום שבו הדרישות יכולות להיות בוטות ועקשניות.

הפרעת קשב וריכוז היא אולי ההפרעה הכי פופולרית בפסיכיאטריה. אנשים מעדיפים לסבול מהפרעת קשב: צעירים ומבוגרים, אנשים שסובלים מחרדה, דיכאון, שימוש לרעה בחומרים והפרעות אישיות וגם אנשים בריאים שהלחץ של החיים קשה להם ומתבטא בחוסר יכולת לעמוד במטלות שלהם – כולם מעוניינים להיות מאובחנים כסובלים מהפרעת קשב. ראשית, כי זו הפרעה שנחשבת (שלא בצדק) כידידותית יותר וטובה יותר מהפרעות פסיכיאטריות אחרות ושנית, כי האבחנה מאפשרת לך מחד לגיטימציה להתנהגויות שונות ("לא סיימתי את הפרוייקט כי יש לי הפרעת קשב") ומאידך הזדמנות לנסות טיפול תרופתי פופולרי.

בכל שנותי כרופא, לא פגשתי רבים שדורשים להיות מאובחנים כסובלים מסכיזופרניה, מחרדה או מדיכאון. אין כמעט שבוע שבו לא מתקשר אלי אדם ומבקש לקבל אבחנה של הפרעת קשב. מרבית הפונים למרפאות המתמחות בהפרעת קשב לא סובלים מהפרעת קשב וריכוז אלא מבעיות קשב שנגרמות מגורם אחר, אבל כולם באים ומנהלים משא ומתן על האבחנה.

"אבחנתי את עצמי, דוקטור"

בתחום הפרעות קשב יש הרבה יותר אבחון עצמי מאשר בתחומים אחרים. זוהי הפרעה מאד תקשורתית אשר נמצאת בשיח היומיומי של אנשים בתקשורת ובמערכת החינוך ומעסיקה הורים ובוגרים באופן קבוע. זהו גם תחום שבולט ב'טיפול עצמי', שבו רבים נוטלים תרופות מבלי שעברו אבחון מסודר או מבלי שטרחו לפנות לרופא כלל.

הטיפול התרופתי בהפרעת קשב חריג. במקרים רבם המטופלים באים עם רשימת דרישות שמבוססת על הנסיון של החברים שלהם ועל תרופות שהן נטלו בלי מרשם אותם לקחו מחברים או מהילדים שלהם. לפעמים, הם יכולים לבוא ולדרוש מרופא המשפחה שינוי מינון על בסיס ניסויים שהם עורכים בבית. מרבית הסובלים מיתר לחץ דם לא מחלפים חוויות עם חבריהם על התרופות שהם לוקחים או מחליפים תרופות על דעת עצמם.

כשאיתן, סטונדט בן 26 הגיע למרפאה, הוא כבר החליט שיש לו הפרעת קשב. בפגישה הוא סיפר שהוא כבר התנסה בסוגים שונים של מתילפנידט כמו ריטלין, ריטלין LA וקונצרטה. כל החברים שלו באוניברסיטה לוקחים ולא היתה לו כל בעיה להשיג מחבריו כדורים על מנת להתנסות. הוא הרגיש שכדור אחד גרם לו להיות 'אטום לסביבה' ואחר גרם לו 'להרגיש כמו זומבי' בזמן 'שהשלישי עזר בריכוז אבל גרם לו לדפיקות לב'. 'למה הגעת אלי', שאלתי אותו. 'בגלל ששמעתי שיש כדורים אחרים שקשה להשיג ואני רוצה לנסות גם אותם'. איתן לא סבל מהפרעת קשב, אבל הוא הושפע מהלחץ החברתי בסביבה בה נמצא ומרצונו להצטיין בלימודים.

בתחומים רבים ברפואה יש תהליך של התאמת הטיפול עד שנמצא הטיפול האופטימלי עבור אותו אדם. בתחום הפרעות הקשב, חלק משמעותי מהתהליך מתבצע בלי מעורבות גורמים מקצועיים. אחת הבעיות שהיתה לאיתן היא שהוא העלה בהדרגה את המינון של התרופה שנטל למינון שנחשב מסוכן לפי כל סטנדרט רפואי. אבל מטופלים אחרים לא בהכרח נוטלים מינונים מסוכנים, אלא נוטלים בצורה לא נכונה ובכך מעלים את הסיכון ומורידים את היעילות של הטיפול.

מצב זה שם את הרופא בדילמה בה הוא צריך להחליט אם הוא מסרב לדרישות המטופל, פעולה שמירב הסיכויים שתביא למעבר לרופא אחר, או שהוא נותן תרופה שהוא לא בהכרח מעוניין לתת. האם המשא ומתן מיטיב עם המטופל? האם האפשרות לדרוש אבחנה או תרופה משפרת את איכות הטיפול ואת חיי המטופל? הרופא צריך לשקול אם הענות לדרישות אכן תשפר את ההענות לטיפול, את היחסים עם המטופל (ולכן את הטיפול) או שמא היא יכולה לפגוע במטופל בעתיד.

אינני טוען שמעורבות המטופל בהחלטות הרפואיות הנוגעות לו צריכה להפסק. להפך, ככל שהמטופל יהיה מעורב יותר ומשפיע יותר הוא גם יתמיד בטיפול ויהיה מחוייב לו. המעורבות של המטופל מאתגרת את הרופאים ותוביל לרפואה טובה יותר. עלינו לזכור שאם אדם הגיע לאבחון או מבקש תרופות, יש לו בעיה שהוא חייב לפתור. במצבים אלו, עלינו למצות את כל כישורי המשא ומתן שלנו, כדי להבין מדוע המטופל הגיע ולהביא אותם להסכמה עם האבחנה שהגענו אליה או עם בחירת הטיפול. העובדה שיש לחץ ציבורי על הרופאים לתת טיפול כלשהו, איננה אומרת שעל הרופאים לתת לכולם את הטיפול אבל מעידה על בעיה שיש לתת לה מענה.

(גרסה ערוכה של המאמר התפרסמה במוסף הבריאות של הארץ)