בכנס שנערך לאחרונה הציג ד"ר ג'פרי ניוקורן את החולשות והיתרונות של הטיפולים הקיימים להפרעת קשב, וכמה מחשבות על האפשרויות שממצאים אלו מציעים בפנינו בנושא הטיפול התרופתי.

ניוקורן, פרופסור לרפואה בבי"ח מאונט סיני בניו יורק הוא מומחה בינלאומי בתחום הפרעת קשב, ניתח את המצב הנוכחי בעולם התרופות להפרעת קשב, ואני מצרף חלק מהרשמים שעלו מההרצאה.

המצב היום בטיפול התרופתי בהפרעת קשב

רוב המחקרים מראים שהטיפול באמצעות סטימולנטים כגון ריטלין וקונצרטה או אטנט וויואנס הוא מאד יעיל. אבל לטיפול בסטימולנים יש כל מני בעיות:

• חלק מהמטופלים שסובלים מהפרעת קשב לא נהנים משיפור בתפקודים בעקבות שימוש בסטימולנטים וחלק סובלים מתופעות לוואי שלא מאפשרות המשך נטילה.
• תגובה חלקית לטיפול היא יחסית נפוצה. הטיפול יכול לעזור לאנשים אבל כשהם מנסים לעלות במינון כדי להחפש מינון אופטימלי הם מוגבלים על ידי תופעות לוואי.
• האפקטים של הארכת זמן ההשפעה על ידי שינוי סוג התכשיר מוגבלים כדי הם לא מצליחים לעיתים להשיג תוצאה אופטימלי.
• יותר מדי אנשים מדווחים שהשימוש בתרופות משטיח את מצב הרוח שלהם.
• חלק מהאנשים שלוקחים את הטיפולים הללו מוגבלים בלקיחתם כי הם סובלים מבעיות אחרות קודמות, כמו חרדה, טיקים או שימוש בחומרים. ההפרעות האחרות משפיעות גם הן כמובן על מצבם של האנשים שסובלים מהפרעת קשב
• חלק מהאנשים מסרבים בכלל לקחת סטימולנטים, וחלק מהרופאים מסרבים לרשום סטימולנטים גם כשברור שיש צורך בהם.
• שימוש לרעה בסטימולנטים הרבה יותר נפוץ ממה שמדווח וממה שהיינו רוצים להאמין. תשאלו במסדרונות הפקולטה הקרובה על מה אני מדבר.

מצד שני, טיפולים שהם לא סטימולנטים גם הם סובלים ממגבלות שונות. הטיפול המוכר ביותר שמשתמשים בו בישראל הוא הסטרטרה או אטומיק (אטומוקסטין). בארץ נוטים לתת אותו רק כאשר כלל הטיפולים בסטימולנטים נכשלו (לפעמים אחרי שש או שבע נסיונות קודמים) אך אולי יש מקום לתת אותו בשלבים מוקדמים יותר. למרות זאת, אפשר לציין ש

• המחקרים על תרופות כמו סטרטרה או אלפה-2 אגוניסטים כמו קלונידין או גואנפסין, מראים השפעה פחותה מאשר הסטימולנטים.
• קלונידין או גואנפסין כנראה יעילים יותר לבעיות של היפראקטיביות מאשר לבעיות קשב, ובנוסף, הם לא יעילים מספיק אם הם ניתנים לבד ובכלל לא מאושרים לשימוש במבוגרים.
• כל התרופות הללו משפיעות רק לאחר פרק זמן ממושך של נטילת התרופה.

מה נמצא באופק כדי להתמודד עם המגבלות של הטיפולים התרופתיים הקיימים?

ראשית, ברור שנצטרך לפתח שיטות טובות יותר להתאים את הטיפול התרופתי לפרופיל ההפרעה האינדיבידואלי של האדם. יש פוטנציאל בשימוש בביומרקרים כמו בדיקות גנטיות להתאמת טיפול תרופתי (לא קיים עדיין בשטח), כיוון שהמחקר הקיים לא מראה עדיין מספיק דיוק כדי לאפשר התאמה באמצעות בדיקות דם או בדיקות גנטיות בצורה כזו שתחסוך למטופל את תהליך התאמת התרופה.

בנוסף, נמצאים כיום בפיתוח מגוון של תכשירים שמבוססים על קומבינציות של חומרים, או שמשפיעים על שילוב של נוירוטרנסמיטורים כדי לאפשר השפעה חיובית עם מינימום של תופעות לוואי. הבהרה: חלק אלו תרופות שפותחו לדברים אחרים, חלקם בתהליכי בדיקה לגבי הפרעת קשב. סביר שחלקם כלל לא יאושרו למטרה זו.

• Viloxazine שהואו חוסם נוראדרנלין ומשפיע גם על רצפטורים לסרוטונין. אין צורך בטיטרציה כי המינון הנמוך כבר אפקטיבי.
• Centanafadine – שהוא חוסם משולש של נוירטרנסמיטורים, משפיע בדומה לסטרטרה אבל פחות השפעה על השינה.
• Dasotraline שהוא חוסם של דופמין ונורדרנלין. משך השפעה פוטנציאלי ארוך.
• Mazindol – סטימולנט אבל שונה כי הוא משפיע גם על סרוטונין.
• עוד תרופות שלא הספקתי לרשום שנמצאות בפיתוח בשלבים שונים.

החשיבות של המשך פיתוח טיפולים תרופתיים גבוהה כי יש עדיין אחוז של האנשים שהגיבו לתרופות אבל התגובה חלקית בלבד, או שהם לא מסוגלים לקחת את התרופות האלו בגלל תופעות לוואי. יותר מכך, העובדה שכל תרופה משפיעה למשך זמן שונה, ושיש שימוש לרעה בתרופות סטימולנטיות מקשה על מתן מסודר של התרופות גם מבחינת יעילות וגם אחריות משפטית. תרופות לא-סטימולנטיות פותרות את הבעיות של משך השפעה או שימוש לרעה, אבל מצד שני הן יעילות פחות. יתרה מכך, לא ניתן עדיין לדעת מראש מה יעזור למטופל.

לסיכום, ניוקורן טוען שגם שבדרך כלל הטיפולים הקיימים מאד יעילים, עדיין יש מקומות שהם לא מצליחים לתת מענה מספיק, בעיקר סביב משך השפעה, ושימוש לרעה. לכן כדאי להמשיך לפתח פתרונות נוספים.